《糖尿病微血管病变》PPT课件

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第八章慢性并发症---微血管病变山东中医药大学附属医院内分泌科钱秋海教授 糖尿病微血管病变糖尿病视网膜病变和失明糖尿病肾病病变糖尿病神经病变糖尿病足 视网膜病变概述糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病微血管并发症之一，病程较长的糖尿病患者几乎都会出现不同程度的视网膜血管病变。本病临床危害性很大，是世界四大致盲眼病之一，且又常合并心、脑、肾等多种其他糖尿病慢性并发症，病情复杂，治疗难度大，严重影响患者的生活质量。在2型糖尿病成年患者中，大约有20%-40%出现视网膜病变，8%有严重视力丧失。2001年中华医学会糖尿病协会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占35.7%。2型糖尿病视网膜病变的患病率随病情和年龄的增长而上升。 糖尿病视网膜病变的危险因素糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱。其他的危险因素包括妊娠和糖尿病肾病等。2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群。这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。 诊断1临床表现2诊断标准3分期标准4分级标准 糖尿病视网膜病变的临床表现1症状早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，甚至失明2体征DR的眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出棉絮斑、静脉串珠状、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。3并发症(1)牵拉性视网膜脱离:视网膜增殖膜及新生血管膜收缩是引发牵拉性视网膜脱离的主要原因(2)虹膜新生血管及新生血管性青光眼:DR广泛的视网膜缺血，诱生血管生长因子，刺激虹膜及房角产生新生血管。虹膜新生血管多见于瞳孔缘，可向周边发展。房角新生血管阻塞或牵拉小梁网，或出血，影响房水引流，导致眼压升高，形成新生血管性青光眼。 糖尿病视网膜病变的分期非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）常见眼底特征：微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）出现新生的异常血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕黄斑水肿 糖尿病性视网膜病变临床分级标准（2002年国际眼科会议——悉尼） 糖尿病性黄斑水肿临床分级标准（2002年国际眼科会议——悉尼） 糖尿病视网膜病变的诊断要点诊断要点：1糖尿病病史   糖尿病病程、既往血糖控制水平、用药史等。2眼底检查   可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。3眼底荧光血管造影   可帮助确诊。 糖尿病视网膜病变的筛查所有糖尿病患者从确诊之日起，每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估已发现视网膜病变者，应增加检查频率轻度NPDR每6-12个月检查一次重度病变应每3-6个月检查一次 糖尿病视网膜病变的治疗一、基本治疗：包括有效控制血糖，同时控制血压、血脂等。二、特殊治疗：出现以下情况需由专科医师（眼科）处理（1）增殖型或增殖前期视网膜病变（2）黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变：（3）无法清楚地看到视网膜(如白内障)：（4）无法解释的视力减退（5）对于严重的视网膜病变，及时给予激光凝固治疗或玻璃体切割，可有效防止视力丧失。 糖尿病视网膜病变的治疗①光凝治疗根据治疗目的不同，DR各期的光凝方法也不同。黄斑水肿：可采用氪激光或氩激光作局部格栅样光凝；增殖前期：出现视网膜出血和棉絮状斑增多、广泛微血管异常、毛细血管无灌注区增加，提示有产生新生血管进入增殖期的危险时，应做全视网膜光凝，防止发生新生血管；视网膜和（或）视乳头已有新生血管：则应立即做全视网膜光凝以防止新生血管出血和视力进一步下降。②玻璃体切割术用于大量玻璃体积血久不吸收和（或）有机化条带牵拉致视网膜脱离者。手术的目的是清除浑浊的玻璃体，缓解玻璃体对视网膜牵拉，封闭裂孔，使脱离视网膜复位。 糖尿病视网膜病变的治疗三、中医治疗1辨证论治（1）气阴两虚，络脉瘀阻证症状：视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，视网膜病变多为1～4级，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散合杞菊地黄丸加减党参9g麦冬9g五味子9g枸杞子9g菊花15g熟地黄9g山茱萸9g山药15g茯苓15g泽泻15g丹皮9g加减：眼底以微血管瘤为主加丹参、郁金、丹皮；出血明显加生蒲黄、旱莲草、三七；伴有黄斑水肿酌加薏苡仁、车前子。 糖尿病视网膜病变的治疗（2）肝肾亏虚，目络失养证症状：视物模糊，目睛干涩，视网膜病变多为1～3级；头晕耳鸣腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。治法：滋补肝肾，润燥通络。方药：六味地黄丸加减。熟地黄9g山茱萸9g山药15g泽泻9g丹皮9g茯苓15g加减：出血久不吸收出现增殖加浙贝母、海藻、昆布。（3）阴阳两虚，血瘀痰凝证症状：视力模糊，目睛干涩或严重障碍，视网膜病变多为4～5级；神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。治法：滋阴补阳，化痰祛瘀。 糖尿病视网膜病变的治疗方药：偏阴虚者选左归丸，偏阳虚者选右归丸加减。左归丸：熟地黄9g鹿角胶9g龟板胶9g山药15g枸杞子9g山茱萸9g川牛膝9g菟丝子15g右归丸：附子6g（先煎）肉桂6g鹿角胶6g（烊化）熟地黄9g山茱萸9g枸杞子9g山药15g菟丝子15g杜仲15g当归9g淫羊藿12g加减：出血久不吸收加三七、生蒲黄、花蕊石。2中成药明目地黄丸：用于肝肾阴虚，目涩畏光，视物模糊等石斛夜光丸：用于肝肾两亏，阴虚火旺，内障目暗，视物昏花等 糖尿病视网膜病变的治疗3电离子导入用电离子导入的方式，使中药制剂直接到达眼部的病灶组织，从而促进视网膜出血、渗出和水肿的吸收。该法具有方法简便、创伤小、作用直接等特点。 肾脏病变概述糖尿病肾病又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。糖尿病肾病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常，肾脏血流动力学改变，脂代谢紊乱，血管活性因子，生长因子和细胞因子，氧化应激和遗传因素有关，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生，肾小球毛细血管基底膜增厚与肾小球硬化。本病在亚太地区的患病率较高，2001年国内住院患者回顾分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。早期糖尿病肾病逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析和肾移植。微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。 糖尿病肾病的诊断临床表现诊断分期标准 糖尿病肾病的临床表现1症状：（1）早期糖尿病肾病：除糖尿病症状外，一般缺乏肾脏损害的典型症状。（2）临床期肾病：患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可伴有高度水肿。（3）肾功能不全氮质血症：可见纳差，严重者甚则恶心呕吐。2体征:早期无明显体征，之后可逐渐出现血压升高、四肢浮肿、胸水、腹水等。 糖尿病肾病的临床表现3理化检查（1）尿液检查尿微量白蛋白：早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率（UAER）增加，20～200μg/min。24小时尿蛋白定量：早期DN尿蛋白定量<0.5g/d；临床DN，尿蛋白定量>0.5g/d。尿常规：DN早期无明显尿蛋白异常，其后可有间歇性蛋白尿发生，临床期可有明显持续性蛋白尿。（2）血生化检查临床DN及晚期DN可见肾功能不全，出现血肌酐、尿素氮等相关指标升高。（3）外周血检查DN肾功能不全可出现血红蛋白降低。 糖尿病肾病的分期标准Mogensen根据DN患者肾功能、病理改变及临床表现，将DN肾脏损害分为5期。Ⅰ期：肾小球高滤过期。此期主要表现为肾小球滤过率（GFR）增高。如果及时纠正高血糖，GFR变化仍可逆转。此期病理检查除可见肾小球肥大外，无其他器质性病变。Ⅱ期：无临床表现的肾损害期。此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时UAER正常（＜20μg/min或＜30mg/d），应激时（如运动）增多，超过正常值。此期内GFR仍可较高或降至正常，血压多正常。此期病理检查可发现（常需电镜检查确定）肾小球早期病变，即系膜基质轻度增宽及GBM轻度增厚。Ⅲ期：早期DN期。以出现持续性微量白蛋白尿（UAER持续在20～200μg/min或30～300mg/d)为此期标志，但尿常规检查蛋白仍阴性。此期患者GFR大致正常，血压常开始升高。病理检查可见肾小球系膜基质增宽及GBM增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变。一般认为由此期起肾脏病变已不可逆Ⅳ期：临床DN期。尿常规检查见蛋白尿阳性，即标志进入该期。此期病情进展迅速，三四年内出现大量蛋白尿（＞3.5g/d）及肾病综合征。严重肾病综合征者常呈现大量腹水和胸腔积液，利尿治疗效果差。此期GFR已减低，血压明显升高。病理检查可见肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化。Ⅴ期：肾衰竭期。从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至发生肾衰竭。病理检查可见晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。 糖尿病肾病的诊断要点糖尿病肾病的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检查，以及肾功能等综合作出判断。1早期糖尿病肾病：糖尿病病史(常在6～10年以上)，出现持续性微量白蛋白尿(UAER达20～200μg/min或30～300mg/d)，即应拟诊早期糖尿病肾病。2临床糖尿病肾病：糖尿病病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床糖尿病肾病诊断糖尿病肾病需除外其他肾脏疾病，必要时作肾脏病理穿刺组织病理检查（早期需电镜病理证实）即可确诊。 糖尿病肾病的临床筛查：尿常规：最基本的检查，检查尿常规有助于发现明显蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿尿微量白蛋白：结果异常者3个月内重复检测以明确诊断。检测尿微量白蛋白最简单的方法是测定尿白蛋白与肌酐比值。血清肌酐浓度：应每年检测血清肌酐浓度肾穿刺病理检查：确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查每年都应做肾脏病变的筛检微量白蛋白尿白蛋白/肌酐男：2.5-25.0mg/mmol(22-220mg/g)女：3.5-25.0mg/mmol(31-220mg/g)大量白蛋白尿>25.0mg/mmol(220mg/g)(男、女) 糖尿病肾病的治疗一、控制血糖、血脂：治疗糖尿病肾病首先应积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。二、控制血压：首选ACEI（例如洛汀新、开搏通）或ARB（例如代文、科素亚）,即使血压正常亦应该使用，开始使用这些药物之前1-2周内，检测血清肌酐和血钾浓度。血压目标值<130/80mmHg；大量蛋白尿患者控制在<125/75mmHg。三、限制蛋白摄入：宜给予优质低蛋白饮食。适当限制蛋白摄入[0.8g/（kg·d）]可使早期增高的肾小球滤过率（GFR）下降；临床期DN患者，GFR开始下降，需要更严格控制[0.6g/（kg·d）]，以延缓和控制疾病的进展。四、终末期肾功能衰竭时的肾脏替代治疗：血液透析、腹透、血液滤过、肾或胰-肾联合移植。 糖尿病肾病的治疗五、中医治疗1辨证论治主证（1）气阴两虚证症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。治法：益气养阴。方药：参芪地黄汤加减。党参9g黄芪15g茯苓15g地黄9g山药15g山茱萸9g丹皮9g泽泻15g（2）肝肾阴虚证症状：尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短少，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄丸加减。   枸杞子9g菊花15g熟地黄15g山茱萸9g山药15g茯苓15g泽泻9g丹皮9g 糖尿病肾病的治疗（3）气血两虚证症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。治法：补气养血。方药：当归补血汤合济生肾气丸加减。黄芪15g当归9g炮附片9g（先煎）肉桂9g熟地黄15g山药15g山茱萸9g茯苓15g丹皮9g泽泻15g（4）脾肾阳虚证症状：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。治法：温肾健脾。方药：附子理中丸合真武汤加减。附子9g（先煎）干姜9g党参15g白术15g茯苓15g白芍9g甘草9g在主要证型中，出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿；大便干结加火麻仁、肉苁蓉；五更泻加肉豆蔻、补骨脂。 糖尿病肾病的治疗兼证（1）水不涵木，肝阳上亢证症状：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。治法：镇肝熄风。方药：镇肝熄风汤。白芍9g天冬9g玄参9g牡蛎9g代赭石9g茵陈15g麦冬9g龟板9g龙骨9g牛膝9g川楝子9g甘草9g（2）血瘀证症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。治法：活血化瘀。方药：除主方外，宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。 糖尿病肾病的治疗（3）膀胱湿热证症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。方药：八正散加减（车前子9g萹蓄9g大黄6g滑石30g甘草梢3g瞿麦9g栀子9g灯心草3g通草3g）反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减（山药15g肉苁蓉9g熟地黄15g山茱萸9g茯神15g菟丝子9g五味子9g赤石脂9g巴戟天9g泽泻15g杜仲9g牛膝9g）血尿合用小蓟饮子（小蓟15g藕节9g蒲黄9g滑石30g通草3g竹叶9g栀子9g生地15g当归9g甘草6g） 糖尿病肾病的治疗变证（1）浊毒犯胃证症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。治法：降逆化浊方药：旋覆代赭汤加减旋覆花9g代赭石9g甘草9g党参15g半夏9g生姜3片大枣5枚（2）溺毒入脑证症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数。治法：开窍醒神，镇惊熄风。方药：菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸加减。石菖蒲9g郁金9g炒栀子9g连翘9g鲜竹叶9g竹沥9g灯心草3g菊花15g丹皮9g 糖尿病肾病的治疗（3）水气凌心证症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。治法：温阳利水，泻肺平喘。方药：葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减。葶苈子9g大枣5茯苓15g桂枝9g白术15g甘草9g附子9g（先煎）干姜6g2中成药生脉饮：用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。附子理中丸：用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻等。济生肾气丸：用于肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等 糖尿病肾病的治疗3中药保留灌肠DN后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道症状，可配合中药灌肠治疗。例如，以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎等，水煎浓缩至100～200ml，高位保留灌肠，每日1～2次。 糖尿病神经病变概述糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变（心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等）。糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。神经功能检查发现60%-90%的病人，有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。2001年国内调查发现，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。 糖尿病神经病变糖尿病周围神经病变局部神经病变弥漫性多神经病变糖尿病心脏自主神经病变糖尿病自主神经病变糖尿病胃肠病糖尿病泌汗异常糖尿病神经源性膀胱 糖尿病周围神经病变概述糖尿病周围神经病变(DPN)，是糖尿病所致神经病变中最常见的一种。其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。发病率为30％～90％。 糖尿病周围神经病变的诊断临床表现理化检查诊断标准 糖尿病周围神经病变的临床表现1症状：（1）疼痛：肢体常见对称性疼痛或（和）感觉异常。呈刺痛、灼痛、钻凿痛，位于深处，似在骨髓深部，或剧痛如截肢，或痛觉过敏，不得覆被，每于夜间就寝后数小时疼痛加重，白天或行走后减轻（2）感觉异常：有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉等，往往从远端脚趾上行可达膝以上，分布如袜套或手套样，感觉常减退（3）肌力减退：当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退晚期有营养不良性肌萎缩，也可伴发神经关节病或夏科关节病及腱反射障碍。2体征：四肢远端手套、袜套样痛觉、温度觉减退，跟腱反射、膝反射常减弱或消失；上肢肌腱反射消失多见；震动觉、位置觉消失或减低，尤以深感觉减退较明显。另有皮肤菲薄、干燥、脱屑，指趾甲增厚失去光泽等。 糖尿病周围神经病变的临床表现3实验室检查包括物理学检查、感觉定量试验（QST）和神经传导速度（NCS）。（1）腱反射及震动觉的检查（物理学检查）DPN的患者早期出现腱反射，尤其是下肢远端反射（踝反射）的消失。国外提倡将这两项检查作为检测指标，但正常老年人也可以出现对称性下肢远端震动觉的消失，缺乏特异性。（2）神经传导速度（NCS）感觉神经传导速度减慢最为敏感，下肢重于上肢，远端重于近端。运动神经传导速度减慢出现较晚，诊断意义较大。（3）S-M单丝触觉试验（QST）用S-M单丝轻触其皮肤并使其弯曲，则皮肤表面所承受的压力为10g。检查时在患者双足背皮肤无甲处各触碰4次，记录未能感知的次数，≥5次者很可能患有DPN。 糖尿病周围神经病变的诊断要点主要诊断依据包括：①有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据；②出现感觉、运动神经病变的临床表现；③神经电生理检查的异常改变。 糖尿病周围神经病变的治疗一、基础治疗糖尿病神经病变的治疗首先是积极控制血糖，酌情合理选用口服降糖药及胰岛素，使血糖控制在正常或接近正常同时，配合降压、调脂药物。二、常规治疗1神经营养药物：维生素B1、B12、甲基维生素B12。2改善神经微循环药物：前列地尔等。3抗氧化药物：α－硫辛酸。 糖尿病周围神经病变的治疗三、对症治疗1抗抑郁治疗：阿米替林。2抗惊厥药物：加巴喷定、卡马西平。3麻醉性镇痛药物：常见有曲马多、可待因、羟考酮、美沙酮等。４　针对体位性低血压、尿潴留、肌无力、感觉缺如或减退、勃起功能障碍的治疗等四、局部止痛治疗辣椒辣素外用。其他的还有硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油贴膜剂、5%利多卡因贴片均可缓解局部疼痛。治疗目标：缓解症状及预防神经病变的进展与恶化 糖尿病周围神经病变的治疗五、中医治疗1辨证论治（1）气虚血瘀证症状:手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。治法:补气活血，化瘀通痹。主方:补阳还五汤加减。生黄芪30g当归尾9g川芎9g赤芍9g桃仁12g红花12g地龙9g加减:病变以上肢为主加桑枝、桂枝尖；以下肢为主加川牛膝、木瓜；若四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚，可选用当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤化裁。 糖尿病周围神经病变的治疗（2）阴虚血瘀证症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。治法:滋阴活血，柔肝缓急。主方:芍药甘草汤合四物汤加减。白芍30g甘草9g地黄15g当归9g川芎9g木瓜9g牛膝9g炒枳壳9g加减：腿足挛急、时发抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心烦热加地骨皮、胡黄连。 糖尿病周围神经病变的治疗（3）痰瘀阻络证症状：麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。治法：祛痰化瘀，宣痹通络。主方：指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减。茯苓15g姜半夏9g枳壳9g黄芪15g桂枝9g白芍9g苍术9g川芎9g生甘草9g薏苡仁15g加减：胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰，枳壳易枳实；肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子。（4）肝肾亏虚证症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。治法：滋补肝肾，填髓充肉。主方：壮骨丸加减。龟板9g黄柏9g知母9g熟地黄15g白芍9g锁阳9g虎骨9g（用狗骨或牛骨代替）牛膝9g当归9g加减：肾精不足明显加牛骨髓、菟丝子；阴虚明显加枸杞子、女贞子。 糖尿病周围神经病变的治疗2中成药血府逐瘀胶囊：用于气滞血淤的麻木疼痛。筋骨痛消丸：用于血瘀寒凝型膝关节骨质增生引起的膝关节疼痛、肿胀、活动受限等。血塞通胶囊：用于瘀血内阻的麻木疼痛剧烈。3中药外洗糖痛外洗方组成：透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄。用法：共入搪瓷盆中，加水5000ml浸泡100～200分钟，文火煮沸后，再煮30分钟，离火后先熏手足，待药液温度降至38℃～42℃时，再将手足入药液中浸泡30分钟。 糖尿病自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变糖尿病胃肠病糖尿病泌汗异常糖尿病神经源性膀胱 糖尿病心脏自主神经病变概述糖尿病心脏自主神经病变早期为副交感神经异常，晚期累及交感神经。常因晕厥、心律失常及心衰而致死。本病发病率在糖尿病中占20%～40%，死亡率高，常系猝死，故早期诊断和治疗对防治糖尿病心脏自主神经病变具有重要意义。 糖尿病心脏自主神经病变的诊断临床表现理化检查诊断标准 糖尿病心脏自主神经病变临床表现1症状糖尿病心脏自主神经病变初期症状多不明显，仅有阵发性心慌、胸闷、失眠、健忘、气短、乏力、心率或快、或慢等。2体征静息时心动过速，无正常的昼夜节律变化；体位性低血压；血压昼夜节律紊乱；无痛性心肌梗死；猝死。 糖尿病心脏自主神经病变临床表现3非创伤性心脏神经检查（1）静息性心动过速心率快常较固定。静息状态下心率＞90次/分，甚至可达130次/分（2）乏氏（Valsava）动作反应指数乏氏比值即心电图Ⅱ导联最长R-R间期与最短间期的比例≤1.10为异常反应。（3）卧立位心率差记录卧立位心电图心率，算出心率差。卧立位心率差＜15次/分为轻度异常，心率差＜10次/分为明显异常。（4）体位性低血压从卧位起立后收缩压下降≥30mmHg和（或）舒张压下降≥20mmHg。（5）24小时动态心电图观察心率变异性。 糖尿病心脏自主神经病变诊断要点1糖尿病史2有静息心动过速、固定心率、体位性低血压、无痛性心肌梗死等临床表现。3乏氏动作指数、深呼吸试验、卧立位心率差等功能检查符合糖尿病心脏自主神经病变。 糖尿病心脏自主神经病变治疗一、严格控制血糖。二、补充维生素：如维生素B1、B6、C、E和烟酸、弥可保、硫辛酸等。三、β-肾上腺素受体阻滞剂的应用：心动过速可选用心得安四、钙离子拮抗剂的应用：快速心律失常，用异搏定、地尔硫卓房室传导阻滞禁用。五、心功能不全：选用洋地黄制剂、利尿剂等。六、体位性低血压的治疗：体位改变时动作要缓慢，避免骤然起立，平时宜穿弹力袜、紧身裤或用弹力绷带，以减少直立时下肢静脉血液瘀滞。必要时服用强的松等药物。 糖尿病心脏自主神经病变治疗七、中医治疗1辨证论治（1）心脾两虚证主症：心悸神疲，胸闷心烦，气短自汗，面色不华，倦怠乏力，失眠多梦，舌淡体胖大边有齿痕，苔薄白，脉细或结代。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤加减。党参15g龙眼肉9g白术15g黄芪30g当归9g茯神15g酸枣仁30g广木香9g远志9g加减：心悸加五味子、麦冬；舌质瘀滞加丹参、川芎。 糖尿病心脏自主神经病变治疗（2）心肾阴虚证主症：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，少苔或无苔，脉细数。治法：养心安神，益肾宁神。方药：天王补心丹加减。生地黄15g天冬9g麦冬9g酸枣仁30g柏子仁15g当归9g党参15g五味子9g茯苓15g远志9g丹参9g玄参9g加减：腰膝酸软加山茱萸、杜仲；心烦失眠、口干、盗汗、五心烦热，选用黄连阿胶汤加减。（3）心阳亏虚证主症：心悸不宁，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱或沉细而数。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。桂枝9g炙甘草9g龙骨9g牡蛎9g加减：汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧加人参、附子。 糖尿病心脏自主神经病变治疗4中气不足证主症：头晕目眩，心悸气短，少气懒言，体倦肢软，便溏，脉弱，舌质淡，苔薄白。治法：升阳益气。方药：补中益气汤加减。黄芪15g党参9g炙甘草9g白术15g当归9g陈皮9g升麻3g柴胡9g加减：形寒肢冷加仙茅、仙灵脾。5心脉瘀阻证主症：心悸，胸闷疼痛，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。治法：活血祛瘀，行气止痛。方药：血府逐瘀汤加减。桃仁9g当归9g红花9g赤芍9g牛膝9g川芎9g柴胡9g桔梗6g枳壳9g生地黄15g甘草6g加减：心悸气短，自汗加黄芪、党参。 糖尿病心脏自主神经病变治疗2中成药稳心颗粒：用于气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力等。心宝丸：用于心肾阳虚，心脉瘀阻所致的慢性心功能不全等。参麦注射液：用于气阴虚型之休克、冠心病等。参附注射液：用于阳气暴脱之厥脱（休克）等。生脉注射液：用于气阴两虚，脉虚欲脱之心悸气短等。 糖尿病胃肠病概述糖尿病胃肠病是糖尿病常见并发症之一。病变可发生在从食管至直肠的消化道的各个部分包括糖尿病食管综合征、糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹泻或大便失禁等。其发病率占糖尿病人的40%～75％，症状明显的占10%。本病轻者不仅影响糖尿病患者的生活质量，而且影响糖尿病的有效控制，重者可致病死率增加。 糖尿病胃肠病的诊断临床表现理化检查诊断标准 糖尿病胃肠病的临床表现1症状除糖尿病症状外，还具有消化道症状，主要表现为胃肠道传导功能障碍，常见症状为吞咽困难、烧心、恶心呕吐、上腹饱胀感或慢性上腹痛、便秘或腹泻。腹泻多为慢性，稀便呈水样，每日少者3～5次，多者可达10余次，可发生于任何时间，通常夜间发生，可以伴随失禁，也可以是发作性的。少数患者腹泻与便秘交替出现。腹泻间歇期可以出现正常的排便活动。体征糖尿病胃肠病多无典型的体征，有时表现为上腹部轻压痛，阵水音，长期腹泻者多表现为消瘦。 糖尿病胃肠病的临床表现2理化检查（1）胃排空试验：提示胃排空延迟。（2）胃电图：提示胃肠蠕动波形缓慢。（3）消化道钡餐透视：显示胃蠕动收缩力减弱、胃排空延迟等（4）放射性核素排空检查：提示胃肠排空延迟。（5）胃张力测定：提示胃的储存功能是否正常。 糖尿病胃肠病的诊断要点1糖尿病病史。2糖尿病症状和消化道症状的综合表现。3进一步通过相关实验室辅助检查即可确诊。 糖尿病胃肠病的治疗一、基础治疗：必须严格控制患者血糖水平，以有效防治糖尿病胃肠病的发生和发展。二、糖尿病胃轻瘫：给予胃肠动力药，如甲氧氯普胺、多潘立酮和莫沙必利。三、糖尿病性便秘：可采用增加膳食纤维的摄入、生物反馈技术、胃肠动力药、泻药等措施。若仍未能缓解者，需使用甘油栓、开塞露或灌肠。四、糖尿病合并腹泻或大便失禁：应给予病因治疗：1小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素；2胰酶缺乏，长期补充胰酶；3大便失禁，用生物反馈技术重新训练直肠的感觉；4胆酸吸收不良，用考来烯胺或洛哌丁胺。 糖尿病胃肠病的治疗五、中医治疗1辨证论治【糖尿病性胃轻瘫】（1）肝胃不和证症状：胃脘胀满，胸闷嗳气，恶心呕吐，胸闷，大便不畅，得嗳气、矢气则舒，苔薄黄，脉弦。治法：疏肝理气，和胃降逆。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡9g香附9g川芎9g陈皮9g枳壳9g白芍9g甘草9g加减：胀重加青皮、郁金、广木香；痛甚加川楝子、延胡索。（2）脾虚湿困证症状：脘腹痞闷，呕逆，时作时止，身重肢倦，纳呆，口淡不渴，面色少华，倦怠乏力，大便溏薄，小便不利，舌质淡，边有齿痕，脉濡弱。治法：健脾祛湿。方药：香砂六君子汤加减。广木香9g砂仁9g陈皮9g半夏9g党参15g白术15g茯苓15g甘草9g加减：干噫食臭、胁下有水气加生姜。 糖尿病胃肠病的治疗【糖尿病性腹泻】（1）肝脾不调证症状：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频繁，舌淡红，脉弦。治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方加减。白术9g白芍9g陈皮9g防风9g加减：上腹部闷胀、恶心欲呕加厚朴、竹茹；泻下急迫，气味臭秽，肛门灼热，合用葛根芩连汤加减。（2）脾胃气虚证症状：脘腹痞闷，时缓时急，喜温喜按，纳呆食少，腹满肠鸣，肢体倦怠四肢不温，少气懒言，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉濡缓。治法：补脾益胃。方药：参苓白术散加减。党参15g茯苓15g白术9g桔梗9g山药15g甘草9g扁豆9g莲子9g砂仁9g薏苡仁30g加减：下利完谷不化，四肢不温加附子、干姜；腹痛加高良姜、乌药。 糖尿病胃肠病的治疗【糖尿病性便秘】（1）气虚便秘证症状：大便干结，或便质不硬但临厕努挣乏力，便难解出，汗出气短，面白神疲，倦怠乏力，舌淡苔白，脉虚弱。治法：益气通便。方药：黄芪汤加减。黄芪15g火麻仁9g陈皮9g白蜜9g加减：腹中冷痛,小便清长加肉苁蓉、锁阳。（2）阴虚肠燥证症状：大便干结如羊屎，形体消瘦，头晕耳鸣，盗汗颧红，腰膝酸软，失眠多梦，舌红少津，脉细数。治法：滋阴清热，润肠通便。方药：增液承气汤加减。玄参9g生地黄15g麦冬9g芒硝3g（冲服）大黄9g（后下）加减：面色少华，口唇色淡加当归、何首乌。 糖尿病胃肠病的治疗2中成药六味安消胶囊：适用于胃痛胀满，消化不良等保和丸：适用于食积停滞，脘腹胀满等。参苓白术散：适用于脾胃虚弱，食少便溏等。麻仁软胶囊：适用于肠燥便秘。复方芦荟胶囊：适用于习惯性便秘。新清宁片：适用于内结实热所致的喉肿、牙痛、目赤便秘等。 糖尿病泌汗异常概述糖尿病泌汗异常是指发生糖尿病自主神经病变时，汗腺功能失常而出现汗液排泄异常。其病机是由于自主神经受损，而受损的游离神经末梢对温热的耐受性降低，受损的口腔痛觉神经对各种食物的刺激耐受性异常而发生的。其发病率约为60％左右。泌汗异常的危险性在于肾上腺素能对抗胰岛素的作用减弱，易发生胰岛素过量及低血糖。 糖尿病泌汗异常的诊断临床表现诊断标准 糖尿病泌汗异常的临床表现1症状最常见的汗出异常表现为一侧或半身出汗异常。例如可见有下肢皮肤干燥、发凉泌汗减少甚至无汗，上半身泌汗增多，特别是头面部和胸膺部泌汗过多。部分病人精神紧张时立即汗出增多。温热时动辄全身多汗，甚至大汗淋漓，或进食时头面部汗出增多。体征肉眼可见病人汗出过多，触诊病人以头面部或上半身汗出过多为主，皮肤潮湿。 糖尿病泌汗异常的诊断要点1有糖尿病病史。2温热时汗出异常。3精神紧张时汗出过多。4进食时汗出过多。 糖尿病泌汗异常的治疗一、控制血糖：将血糖控制在理想水平，有利于治疗糖尿病泌汗异常。二、营养神经：可用甲基Ｂ１２等。三、改善神经微循环：可用凯时等。四、中医治疗 糖尿病泌汗异常的治疗1辨证论治【多汗】（1）卫表不固证症状：汗出恶风，活动后加重，乏力倦怠，舌质淡，苔薄白，脉弱或浮。治法：益气固表方药：玉屏风散加减。黄芪30g白术9g防风9g加减：汗多加煅龙骨、煅牡蛎；体胖舌有齿痕加茯苓、半夏。（2）阴虚火旺证症状：盗汗，五心烦热，腰膝酸软，口干不多饮，舌质红，少苔脉细数。治法：滋阴降火。方药：当归六黄汤加减。当归9g生地黄15g熟地黄15g黄连9g黄芩9g黄柏9g黄芪30g加减：骨蒸潮热加知母、地骨皮、龟板、鳖甲；津液亏虚明显加乌梅、麦冬、玄参 糖尿病泌汗异常的治疗【少汗】阴津亏虚证症状：汗出减少，皮肤干燥，咽干口渴，或两目干涩，腰膝酸软，舌质暗红少津，少苔或无苔，脉细。治法：滋阴润燥。方药：增液汤加减。玄参9g麦冬9g生地黄9g葛根15g加减：两目干涩加潼蒺藜、枸杞子。2中成药玉屏风颗粒：适用于表虚不固，自汗恶风等。知柏地黄丸：适用于阴虚火旺，潮热盗汗等。 糖尿病泌汗异常的治疗3中药外治以麻黄根、牡蛎火煅，与赤石脂、龙骨共为细末，以绢袋贮存备用。将皮肤汗液擦干后，以此粉扑之。 糖尿病神经源性膀胱概述糖尿病神经源性膀胱是指由于自主神经尤其是副交感神经障碍所引起的排尿反射异常、膀胱功能障碍，主要表现为尿无力、尿潴留。我国2型糖尿病的糖尿病神经源性膀胱发病率高于1型糖尿病，约为60％，女性多于男性糖尿病神经源性膀胱出现的尿潴留，可明显增加泌尿系感染机会，长期尿潴留可因压力上传，造成肾盂积水、肾实质受压和缺血，甚至坏死，导致梗阻性肾病和肾功能不全。 糖尿病神经源性膀胱的诊断临床表现理化检查诊断标准 糖尿病神经源性膀胱的临床表现1症状早期无明显症状，病情进一步发展可出现尿路感染和尿潴留，排尿次数减少，排尿延迟，尿流无力。膀胱压力进一步加大时，可出现尿液淋漓不尽、小腹胀痛。体征耻骨上触诊饱满或充盈，叩诊呈浊音。 糖尿病神经源性膀胱的临床表现2理化检查（1）B超检查，可见膀胱残余尿量（>100ml）。（2）尿流率检查。（3）膀胱内压测定。（4）括约肌肌电图。 糖尿病神经源性膀胱的诊断要点1糖尿病病史。2排尿异常的症状与体征。3B超检查可见有膀胱残余尿量增加。4尿流动力学检查可显示最大尿流量（UF）降低；膀胱容量增大；膀胱收缩能力早期可见反射亢进，晚期则无反射、残余尿量增加。膀胱压力容积（CMG）测定，逼尿肌无反射，多数病人膀胱内持续低压力。 糖尿病神经源性膀胱的治疗一、控制血糖：使血糖达到理想水平，有利于治疗糖尿病神经源性膀胱。二、抗感染：预防及治疗感染。三、甲基卡巴胆碱、α受体阻滞剂。四、导尿与排尿训练。五、手术治疗：严重者可通过外科手术膀胱造瘘。 糖尿病神经源性膀胱的治疗六、中医治疗1辨证治疗（1）肝气郁滞证症状：小便不利，甚或点滴不出，脘腹胸胁胀满，情志抑郁，舌质红或暗红，苔薄或薄黄，脉弦。治则：疏肝理气。方药：沉香散加减。沉香9g石韦9g滑石30g当归9g橘皮9g白芍9g冬葵子9g生甘草3g王不留行9g（2）膀胱湿热证症状：小便不利、疼痛，甚或点滴不出，小腹胀痛，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉细数。治法：清利湿热。方药：导水散合八正散加减。萹蓄9g瞿麦9g车前子30g滑石30g王不留行9g泽泻15g白术15g 糖尿病神经源性膀胱的治疗（3）下焦瘀热证症状：小便不利，甚或点滴不出，小腹疼痛胀满，舌质紫暗，脉细或涩。治法：逐瘀散结。方药：抵当汤合五苓散加减。水蛭6g虻虫9g大黄9g桃仁9g泽泻15g茯苓15g猪苓9g白术9g桂枝9g（4）肾阳不足证症状：小便不利，甚或点滴不出，神疲肢冷，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉。治法：温补肾阳，通阳利水。方药：金匮肾气丸加减。附子9g（先煎）桂枝9g熟地黄15g山茱萸9g山药15g泽泻9g茯苓15g丹皮9g 糖尿病神经源性膀胱的治疗2中成药八正合剂：用于湿热下注，小便短赤，淋漓涩痛等。五苓胶囊：用于阳不化气，水湿内停所致的小便不利水肿腹胀等。萆薢分清丸：用于肾不化气，清浊不分，小便频数等。 糖尿病足概述糖尿病足(DF)是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉和（或）有间歇性跛行、静息痛，继续发展则出现下肢远端皮肤变黑、组织溃烂、感染、坏疽。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。 糖尿病足的发病因素神经病变：与糖尿病足发生有关的最重要的神经病变是末梢神经病的感觉减退。由于感觉减退或缺乏，糖尿病患者不能及时发现足部受到的损伤。糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路也可以促使或加重糖尿病足的发生发展。血管病变：周围大动脉闭塞病变可以引起间歇性跛行，而周围小动脉闭塞病变多见是引起缺血性足溃疡，或加重了在感觉减退基础上的足病变。感染：糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是格兰氏阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。 糖尿病足的危险因素病史：既往有足溃疡或截肢；独居；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走；视力差；弯腰困难；老年；合并肾脏病变等。神经病变：有神经病变的症状，如下肢的麻木、感觉减退、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。血管状态：间歇性跛行；休息时疼痛；足背动脉搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤呈暗红色。皮肤：颜色呈暗红，发紫；温度明显降低；水肿；趾甲正常；腁胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤泡软。骨关节畸形：鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍。鞋/袜：不合适的鞋袜。 糖尿病足的诊断临床表现理化检查诊断标准 糖尿病足的临床表现1缺血：早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，弹性差，汗毛脱落，皮温降低；皮色苍白或紫红或色素沉着；趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽；小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差等；患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉可触及或明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽。2感染：足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，以湿性坏疽为主。 糖尿病足的临床表现3周围神经病变主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足主要由于营养某一神经根或神经干的血管病变，而使该神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失，以致肌肉萎缩、膝腱反射减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱，容易被轻度的外伤或自伤而致组织破损感染。灼热足综合征典型症状是痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。4骨损主要为夏科关节和骨质疏松。夏科关节是一种由于周围神经病变、痛觉消失、负重受压导致关节韧带损伤、骨与关节囊破坏而形成的关节畸形综合征。好发部位为足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、捶状趾、鸡爪趾、夏科管杂音，深浅反射迟钝或消失。 糖尿病足的临床检查糖尿病足的查体感觉异常的检查10克压力的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射周围血管病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值ABI≤0.9提示有明显的缺血；>1.3提示动脉有钙化 糖尿病足的临床分型按照临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽。干性坏疽足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干。此型占DF5.9%~7.5%。湿性坏疽多由皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底胼胝区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀，严重时伴有全身症状，体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。这是DF的主要类型，占72.5%~76.6%。混合性坏疽同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，占18%~20%。 糖尿病足的临床分级DF临床分级（Wagner分级）0级：皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等表现，此阶段又可称为高危足。Ⅰ级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱，血泡，鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。Ⅱ级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或趾（指）皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。Ⅲ级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾（指）干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。Ⅳ级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，夏科关节，部分趾（指）或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。Ⅴ级：足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。 糖尿病足的诊断要点1.糖尿病患者有肢端血管和（或）神经病变和（或）合并感染者。2糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征，并符合0～5级坏疽标准者。3踝/臂血压指数小于0.9以下者。4超声彩色多普勒检查，提示肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。5血管造影证实，CTA、MRA提示血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。6电生理检查，可见周围神经传导速度减慢或肌电图、体感诱发电位异常改变者。7X线检查，可见骨质疏松脱钙、骨质破坏、骨髓炎或关节病变、手足畸形及夏科关节等改变者。具备前2条，并结合后3～7条中任何1条即可确诊 糖尿病足的治疗一、糖尿病患者的教育1每天检查脚，特别是足趾间隙，有时需要有经验的医护人员来帮助检查足2定期洗足，洗足时水温要适合，低于37℃，用干燥而柔软的毛巾擦干，尤其是擦干足趾间隙3不宜用热水袋或电热器等物品直接给足部加温4避免赤足，穿鞋前先检查鞋内有无异物或异常5避免自行修剪腁胝或用化学制剂处理腁胝或趾甲；6不穿过于紧的或毛边的袜子或鞋子，每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子7干燥类皮肤可以使用油膏类护肤品；8一旦有问题及时找专业医生或护士 糖尿病足的治疗二、糖尿病足的预防定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素 糖尿病足的治疗三、临床治疗1基础病治疗，控制血糖、血压。2神经性足溃疡的治疗，可选用神经生长因子，以及局部换药等处理。3缺血性病变的处理（1）可采用扩血管、改善微循环药物。（2）对于严重的周围血管病变，可采用动脉重建术，如血管置换、血管成形或血管旁路术、植皮术、截肢术等。4抗感染治疗根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。 糖尿病足的治疗5溃疡治疗神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常治疗主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉明显减弱或不能触及治疗需重视解决下肢缺血，轻度－中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术足溃疡合并感染去除感染和坏死组织选择有效的足量的抗生素 糖尿病足的治疗四、中医治疗1辨证论治（1）湿热毒蕴，筋腐肉烂证症状：足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。治法：清热利湿，解毒化瘀。方药：四妙勇安汤合茵栀莲汤加减。金银花30g玄参9g当归9g茵陈15g栀子9g半边莲15g连翘9g桔梗9g加减：热甚加蒲公英、虎杖；肢痛加白芍、木瓜。 糖尿病足的治疗（2）热毒伤阴，瘀阻脉络证症状:足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。治法:清热解毒，养阴活血。方药:顾步汤加减。黄芪30g石斛9g当归9g牛膝9g紫花地丁15g太子参15g金银花30g蒲公英15g菊花15g加减：口干、便秘加玄参、生地黄。 糖尿病足的治疗（3）气血两虚，络脉瘀阻证症状：足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，下肢麻木、疼痛，状如针刺夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。治法：补气养血，化瘀通络。方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。党参9g麦冬9g当归9g川牛膝9g桃仁9g红花9g川芎9g赤芍9g枳壳9g地龙9g熟地黄15g加减：足部皮肤暗红，发凉，加制附片、川断；疼痛剧烈，加乳香没药。 糖尿病足的治疗（4）肝肾阴虚，瘀阻脉络证症状：病变见足局部、骨和筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口腰膝酸软，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。治法：滋养肝肾，活血通络。方药：六味地黄丸加减。熟地黄15g山茱萸9g山药15g丹皮9g茯苓15g三七粉3g（冲服）鹿角霜9g地龙9g穿山甲9g枳壳9g加减：口干、胁肋隐痛不适，加白芍、沙参；腰膝酸软，加女贞子旱莲草。 糖尿病足的治疗（5）脾肾阳虚，痰瘀阻络证症状：足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩，趺阳脉弱或消失。治法：温补脾肾，化痰通脉。方药：金匮肾气丸加减。制附子9g桂枝9g地黄9g山茱萸9g山药15g黄精15g枸杞子9g三七粉(冲)3g水蛭粉(冲)6g海藻15g加减：肢端不温，冷痛明显，重用制附子，加干姜、木瓜；气虚明显，加用黄芪。 糖尿病足的治疗2中成药血塞通：用于糖尿病肢端坏疽疼痛者。大黄蛰虫胶囊：治疗下肢血管病变疼痛，大便干结者。丹参粉针：用于改善糖尿病下肢微循环。脉络宁注射液：用于血管闭塞性脉管炎、脑血栓及下肢深静脉血栓等。 糖尿病足的治疗3中药浸泡熏洗（1）清化湿毒法：适用于脓水多而臭秽重、引流通畅者，药用土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤，待温浸泡患足。（2）温通经脉法：适用于阳虚络阻者，药用桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、黄柏、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤等煎汤，待温浸泡患足。（3）清热解毒：活血化瘀法，适用于局部红、肿、热、痛明显，热毒较甚者，药用大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等煎汤，待温浸泡患足中药浸泡熏洗时，应特别注意引流通畅和防止药液烫伤。 糖尿病足的治疗五、外治法清创术：主要分为一次性清法和蚕食清法两种。1一次性清法适应证：生命体征稳定，全身状况良好；湿性坏疽（筋疽）或以湿性坏疽为主，而且坏死达筋膜肌肉以下，局部肿胀明显、感染严重、血糖难以控制者。2蚕食清法适应证：生命体征不稳定，全身状况不良，预知一次性清创难以承受；干性坏疽（脱疽）分界清楚者或混合型坏疽，感染、血糖控制良好者。外敷药1湿热毒盛疮面糜烂，脓腔，秽臭难闻，肉腐筋烂，多为早期（炎症坏死期），宜祛腐为主，方选九一丹等。2正邪分争疮面分泌物少，异味轻，肉芽渐红，多为中期（肉芽增生期），宜祛腐生肌为主，方选红油膏等。3毒去正胜疮面干净，肉芽嫩红，多为后期（瘢痕长皮期），宜生肌长皮为主，方选生肌玉红膏等。