《病生讨论》课件

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1、病例二组员：黄丽群2010118052李玲玲2010118049黄冰2010118057陈木兰2010118046朱颖2010118039陈佳纯2010118055罗熠韵2010118062患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg),脉搏105次/min,呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到

2、显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。病例二右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤

3、后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（正常（100-300）×109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常3.2-7.1mmol/Lor9-20mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%，正常值88.4-176.8μmol/Lor1-2mg%),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。虽采取

4、多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。问题一该患者发生了哪些病理过程？依据？低血容量性休克：创伤失血，血压↓，脉搏↑。高钾血症：5.5mmol/L→8.6mmol/L。（组织损伤，细胞内钾释放及酸中毒）挤压综合征：挤压综合征是指人被石块土方压埋，尤其是肌肉丰满的肢体被压一小时以上（如大腿），在挤压解除后出现的临床以肢体肿胀，肌红蛋白尿，高血钾为特点的急性肾衰竭。问题一高钾血症缺氧：细胞膜电位降低常先于细胞内ATP含量的减少，膜电位降低的原因为细胞膜对离子的通透性增高，导致离子顺浓度差通过细胞膜，继而

5、出现钠内流、钾外流、钙内流和细胞水肿等一系列改变酸中毒：H+带一个单位的正电荷，K+也带一个单位的正电荷，当酸中毒时，细胞外H+浓度增加，机体就会发挥代偿机制，将细胞外的H+泵入细胞内，将K+入细胞外。还有，在肾小管，通过H+——K+交换，将H+排出，增加对K+的重吸收。便引起了高钾血症急性肾衰竭:无尿，休克，尿成酱油色，血肌酐↑，BUN（血清尿素氮，肾功能的主要标志之一）↑，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。应激性溃疡：创伤，大量胃肠道出血。酸碱失衡：休克、急性肾衰竭，pH：7.18（正常值7.35~7.45）问题一DI

6、C：血小板低于100×109/L,血浆纤维蛋白原低于1.5g/L，3P试验阳性（3P试验是血浆鱼精蛋白副凝试验的简称，该试验阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。正常为阴性。），凝血时间延长。SIRS及MODS：术后创伤，腹膜感染，急性肾衰竭，DIC，胃肠道出血（应激+DIC）问题一问题二分析主要病理过程的发生机制。严重创伤疼痛血容量减少有效循环血量减少回心血量不足BP↓创伤性休克肾A收缩，肾灌注压下降（肾前性）肾持续缺血急性肾衰竭（肾性）交感肾上腺髓质系统兴奋释放多种缩血管物质微循环障碍腹膜感染组织局部坏死，RBC破

7、裂释放大量肌红蛋白和钾离子肾小管堵塞并缺血坏死代谢性酸中毒高钾血症少尿蛋白颗粒细胞管型氮质血症激活组织因子入血内皮细胞损伤启动内外源性凝血系统继发性纤溶亢进消耗凝血因子出血和DICMODSSIRS谢谢！