《病历内涵检查解读》PPT课件

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1、住院病志内涵检查总结病历是珍贵的文献资料诊疗的科学依据教研的信息源头司法的法律凭证医保的原始帐册医院的绩效体现一.主诉部分常见问题不能导出第一诊断（扣5分）例1.头痛头晕伴恶心呕吐9小时。诊断:颅脑损伤右额叶血肿更正:外伤后头痛呕吐9小时例2.腰部疼痛4年,加重3周诊断:腰椎间盘突出症更正:腰部及左下肢外侧疼痛4年,加重3周一.主诉部分常见问题主诉不完整：症状+部位+时间（扣3分）1主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉.例:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为：发现颈前肿大(或肿块)+时间2主诉不应使用病名

2、错误：发现乙肝4年,呕血,黑便3天.更正：乏力,纳差4年,呕血,黑便3天.3主诉应有时限错误：全身抽搐发作3次.更正：阵发性抽搐2天“,甚或写为”阵发性抽搐2天3次一.主诉部分常见问题4不要以诊断名词或检查结果入主诉例1.错误：过敏性紫癜伴血尿7天更正:皮肤出现瘀点伴尿血7天例2.错误：发现蛋白尿7天更正:全身水肿2周5既无症状又无体征的，要能体现患者就诊原因例:错误：胃癌根治切除术后1月更正：胃癌根治切除术后1月，拟行第2疗程化疗与主诉不紧密结合。（扣5分）主诉:胸闷,气促,反复水肿5个月.现病史:患者2月25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不

3、应,不伴抽搐,经当地输液等治疗1小时后苏醒,心电图示“心肌缺血”,次日发现双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶,腹痛,发热,咯血等,精神,食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降.(体格检查，辅助检查略)初步诊断:升主动脉夹层动脉瘤,主动脉瓣关闭不全,心脏扩大,心功能IV级.评析详细描述主诉中的症状,是书写现病史的最重要内容之一,本例主诉中有胸闷,气促,但在现病史中无任何记录和描述.其原因不外乎两种,病史中无此内容,主诉

4、书写错误,或现病史遗漏,两者均为错误.二.现病史部分常见问题现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣5）例:某男,2月,诊断“新生儿肝炎”现病史只写皮肤黄染大便发白尿黄50天。应在此基础上进一步询问:(1)皮肤黄:是否由黄、金黄、褐黄到眼泪黄、唾液黄(2)大便黄:是否由黄白、白、到灰白(3)小便黄:是否由深黄、红黄到黄如染料可染黄尿布二.现病史部分常见问题现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣5分)主诉:头,颈,背部疼痛1个月,加剧1周.现病史:患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛,呈持续性痛,活动后加剧,向腰背部放射,休息可减轻,无呕吐及视物旋转

5、。饮食睡眠二便正常入院诊断:颈5,6椎间盘脱出症.评析现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变,诊疗经过等.本例书写病情演变过于简单,缺诊治内容.二.现病史部分常见问题院前重要治疗药物记录不详主诉:心前区剧痛,伴心悸,气促3天.现病史:患者于3天前下午,无明显诱因突感心前区剧痛,伴胸闷,心悸,气促,大汗淋漓,立即送当地医院,诊断为急性心肌梗死,给予药物处理...在我院急诊室给予低分子肝素,硝酸甘油,吗啡......体检检查:T36C,P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,急性重病容,端坐呼吸

6、,全身皮肤有多处大块瘀斑,青紫色......初步诊断:①冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心功能IV级②肺部感染.评析本例为急性心肌梗死患者,入院时病程3天,入院前的治疗情况如何,对入院后治疗,预后有重大关系,尤其是溶栓,抗凝治疗相当重要,故现病史不能仅记录“药物"2字,还应详细记录用药时间,药名,剂量.若无法收集到资料,应于溶栓后面加以"用药时间,药名,剂量不详".对于抗凝药物也应详细记录,因患者已有出血倾向(皮肤瘀斑).二.现病史部分常见问题用药史记录过简,导致入院误诊(三史每项扣1分）主诉：腹泻,乏力2周,双下肢水肿1周.(现病史略)既往史

7、：有慢性粒细胞性白血病史,间断服用羟基脲治疗.(体格检查略)辅助检查：肝功能结果异常（略）.入院诊断：①药物性肝炎;②慢性粒细胞性白血病.诊断依据：①明显消化系统症状;②长期服用羟基脲病史;③肝功能明显异常;④曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病.评析：本例入院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致,但对于用药史记录过于简单,未详细记录其用量,用药时间等.根据入院后病程记录记载,8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病,间断服用羟基脲,近半年停药.住院中经多种检查,最后诊断为病毒性肝炎,慢性,重度,乙型.入院时,如果深入询问用药史,对药物性肝炎至

8、少不会肯定诊断.因此,对于目前诊断与过去用药有关的患者,对于其用药史,一定要详细询问其用量,疗程,停药时间等,并详细记录.当怀疑疾病诊断与某些药物(或毒物等)有关时