《畸形描述和记录》PPT课件

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1、出生缺陷的筛查描述记录要点孙利环新生儿的许多出生缺陷是体表畸形，是显而易见的但有一些也不是因此应该对每个新出生的婴儿都应进行一次系统的体格检查从头到脚、从前到后逐个器官详细检查，不可遗漏任何一部分从而发现异常情况同时进行详细的描述和记录，保留照片畸形的描述应注意从以下几个方面:1.部位——出生缺陷发生的解剖部位,可位于身体的任何部位,如在枕后,还是在骶椎,或右足外侧等;也可能是在心脏、胸腔脏器、腹腔脏器等。2.类型——畸形的类型,是表现为异常肿物,异常裂口，还是某组织器官外观形态异常,某关节的姿势

2、异常,或某解剖结构的缺如,都须具体描述。3.形状——畸形的形状,包括肿物或缺损的形状,如球形、三角形等。4.性质——如肿物呈囊性或实性、缺损或裂口等;或心肺闻及的异常杂音等。5.大小——各种缺陷的大小,应量出长、宽、高、厚或直径等径线来,包括头颅大小异常的头围。6.颜色包括正常肤色,或充血、出血、黄染、苍白、紫组等。一、临床观察:全面细致的检查新生儿的呼吸情况;面色；四肢活动及大小便等。异常的孩子会有一些临床症状：1、消化系统症状：有无频吐白沫、进食后呕吐,咳嗽、发缩、腹胀、不排大便或排便困难,或很

3、快发生脱水、消瘦,可能为消化道梗阻畸形如食管狭窄或闭锁、幽门狭窄、直肠肛门闭锁或狭窄等。2、呼吸、循环系统症状：面色持续青紫,呼吸困难，伴进食困难,可能为呼吸道畸形或先天性心脏病。3、精神运动异常：如反应低下、少哭不动、口角流涎或异常兴奋、大声哭叫、痉挛、尖叫等,多见于中枢神经系统异常。二、体格检查:(一)头颅1.望诊要检查头的前、后、左、右,看看是否有异常隆起、肿物或异常皮肤开口。头的大小是否正常,是否太大或太小,两侧是否对称。正常足月儿头围的参考值为34-35cm。2.触诊用手指触摸囱门,看是否

4、隆起,张力是否高;再触摸骨缝,看是否存在,是否太宽。正常的骨缝宽度应小于小指尖。正常前囱的对边距离为2cm。无脑畸形描述长度（cm）：宽度（cm）：表面：如脑膜覆盖，露完整脑，露部分脑（一侧、大部分、小部分），无脑组织颜色：如红、紫、红白或其他头后仰：有或无颅骨缺损：如额骨、顶骨、颞骨或枕骨缺损脑膨出描述部位：如枕中、鼻根、额部、顶中、左顶、右顶、左颞或右颞长度（cm）：宽度（cm）：高度（cm）：头围（cm）：表面：如皮肤正常或无正常皮肤形状：有蒂或无蒂颜色：如正常肤色、红、紫或其他小头畸形描述头

5、围（cm）：囟门（cm）：颅缝（cm）：先天性脑积水描述头围（cm）：囟门（cm，对边）：颅骨缝（cm）：头/面颊关系：如头颅>面颊，头颅=面颊或头颅<面颊(二)眼睛要检查两只眼睛。如果婴儿在哭闹,应在助手的帮助下分开眼险以看清眼球。检查两眼险及眼裂大小是否正常,两眼之间距离不是否过宽或过窄;注意两眼球大小是否正常,是否一样大,两眼的瞳孔是否清亮。正常角膜直径应大于或大于10mm，两内眦距离应为15~25mm。无眼畸形描述部位：如左眼、右眼或两眼眼裂：如正常、向上或向下瞳孔：如圆形、缺损、大或小或不

6、清头围、囟门、颅缝的大小（cm）小眼畸形描述部位：如左眼、右眼或两眼眼裂：如正常、大、小瞳孔：如圆形、缺损、大、小或不清头围、囟门、颅缝的大小（cm）(三)耳朵望诊要检查两耳。注意两耳大小及形状是否一样,是否正常,耳廓的位置是否正常,两侧是否都有外耳道,耳前方有没有小隆起或小洞。正常耳廓上下径应>30mm,而且<42mm,耳上缘应在眼外眦水平之上。外耳道闭锁部位：如左侧或右侧外耳道部位情况：如凹陷、平整或瘢痕副耳部位：如左耳、右耳、两耳、耳前、耳廓上或耳后长度（cm）：宽度（cm）：数量：有无外耳道

7、：如有、左侧无、右侧无或两侧均无小耳畸形部位：如左耳、右耳或两耳有无外耳道：如有、左侧无、右侧无或两侧均无(四)鼻望诊鼻的位置是否正常是否有鼻梁能否看到两个鼻孔。(五)口唇、面、颈1.望诊先查上唇,是否光滑、完整;再检查齿龈,是否光滑,位置是否合适;然后查上腭,是否光滑、完整、弯曲度合适,有无异常缺损;最后检查下腭,看是否过大或过小；嘴的外形是否正常。2.触诊用干净小指触摸上膊,是否光滑、完整,有无缺损唇裂描述唇裂部位：如左侧、右侧、两侧或中线程度：如Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度（累及红唇、唇、鼻孔）牙龈：如累

8、及牙龈或不累及上腭：累及上腭，不累及腭裂描述腭裂部位：如左侧、右侧或正中程度：如完全、不完全，累及硬腭、软腭、腭垂（悬雍垂）（要求触诊）(六)胸廓注意是否有呼吸困难、鼻扇、气促、三凹征,皮肤苍白、青紫胸廓形状是否异常,有无不对称。(七)腹壁1.望诊：整个腹壁应光滑、完整、稍膨隆,除脐部外应无开口。注意腹壁是否凹陷呈舟状腹或膨胀。腹壁有无异常肿物。注意检查脐部,是否有隆起。2.触诊：触摸腹腔内是否充实,是否空虚,肝脾是否正常,有无肿物。脐膨出描述脐带出口：如完整或异常腹