tka术后感染的诊断治疗

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1、TKA术后感染的诊断及治疗方案选择翁习生北京协和医院骨科感染是全膝关节置换术(totalkrteearthroplasty，TKA)后灾难性的并发症。亦是导致全膝关节翻修手术的第四大原因(前三位依次是聚乙烯垫片磨损，假体松动，膝关节不稳)[1]。它导致患者功能受限，医疗费用明显增加。随着对其认识的深入和TKA技术的完善，其发生率由早期的1,,23,降至目前的1,,2,[2,3]。但随着TKA的不断增多，感染的病例数也越来越多。诊断诊断TKA术后感染需要综合考虑患者病史，体征，X线片，关节穿刺液及血清学检查等。必要时要行放射性核素检查，18FDG-PET检查，术中组织

2、学检查来明确诊断。(一)临床表现临床表现是决定TKA术后感染的诊断和治疗的关键因素。多数病例是一种慢性感染的表现，缺乏一般感染红肿热痛等经典的表现，这也给诊断带来很大的困难。疼痛是TKA术后感染最常见的症状。其典型的表现是静息痛或夜间痛。而假体力学松动引起的疼痛往往是启动和活动性疼痛，因为负重而加重。但是有时假体松动本身是由于感染引起。TKA术后出现持续性疼痛或进行性关节僵硬应怀疑发生深部感染可能。术后早期伤口出现渗液要区分是浅表感染还是与深部相通的窦道。持续性伤口引流高度提示感染的存在。而且深部感染出现窦道封闭后往往疼痛会加重，这时可能需要早期积极地处理。治疗包括

3、术后头几周内早期行关节切开清创和冲洗。而临床实践中在伤口不断渗出情况下反复擦拭往往使得临床结果更复杂，并导致临床实验结果的不准。因此不提倡这种处理方法。同时应避免在此种情况下经验性使用抗生素，这样有可能造成细菌培养结果阴性，从而掩盖感染的症状错过早期处理的时机，并可能造成多重耐药细菌感染。依笔者经验，伤口局部瘙痒，皮疹等非特异症状亦提示感染可能。高度怀疑感染时需要进一步采取各种检查方法证实和排除。(二)血清学检查血液白细胞计数和分类只有在急性感染并造成全身症状时才有意义。而对于慢性感染血液白细胞计数没有诊断价值。在没有感染的情况下，CRP一般在TKA术后3周恢复正常

4、，ESR下降比CRP慢，在术后6周仍有可能增高。若术后3月ESR增高，特别是CRP增高提示有感染的可能性，但需结合其它结果综合分析。在异位骨化，有其它手术后并发症如支气管肺炎的患者，ESR和CRP都有可能轻度增高。另一个对诊断有价值的指标是白介素-6(IL-6)。在假体周围感染的患者血清IL-6水平持续增高(，10ng/l)，它较CRP和ESR的优势是术后早期能很快恢复正常(48h以内),并在无菌性松动病例中不会升高。有研究[4]联合检测CRP和IL-6用于髋关节假体周围感染诊断，59例翻修病例中11例确诊感染，联合检测IL-6和CRP和术中冰冻切片的效果相当。但是

5、该研究病例数少，并且是否适应用TKA术后感染诊断有待研究。Berbari等[5]进行的一项最新的META分析中比较了WBC计数，CRP，ESR及IL-6在诊断假体周围感染中的准确性。结果表明四者的OR值依次为:IL-6，314.7(95%可信区间,113.0-876.8)，纳入3项研究;CRP13.1(95%95%可信区间,7.9-21.7),纳入23项研究;ESR，7.2(95%可信区间,4.7-10.9)，纳入25项研究;WBC计数，4.4(95%可信区间，2.9-6.6)，纳入15项研究。尽管IL-6的准确性最高，但作者同时指出其纳入研究相对较少。(三)膝关节

6、穿刺液检查膝关节穿刺是确诊TKA术后感染及其重要的手段。关键是提高穿刺液培养的阳性率，依据我院经验，需注意事项如下:1)应至少停用抗生素2周后再做穿刺;2)穿刺液体不要稀释;3)培养基最后使用血培养的肉汤培养基，培养时间至少1周，最好达到2周;4)从正常皮肤进行关节腔穿刺。关节液中WBC计数是判断感染的另一重要指标。但需排除术后关节内出血的干扰，可运用如下矫正计算公式:矫正白细胞计数=穿刺白细胞计数-[(血白细胞计数/血红细胞计数)×血红细胞计数]。Trampuz等[6]的研究表明关节滑液WBC计数大于1.7×109/l,或者多形核细胞比例大于65%对于确诊膝关节感

7、染有很好的敏感性(94%-97%)和特异性(88%-98%);2010年Bedair等的回顾性研究[7]则表明关节液中WBC计数阈值设定为10700/ul时，诊断急性感染的敏感性，特异性，阳性预测值及阴性预测值分别为95%，91%，62%和99%;若将阈值提高到27800/ul时，敏感性，特异性，阳性预测值及阴性预测值分别为84%，99%，94%和98%。而进一步提高关节液白细胞阈值并不能提高诊断的准确性。该研究认为WBC计数阈值以27800/ul为最理想。(四)放射性核素显像99m锝亚甲基二林酸盐(MDP)骨扫描是最早用来诊断假体周围感染。因为MDP积聚在骨组