髋关节置换术后感染的诊断和治疗

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1、人工髋关节置换术后感染的诊断及处理对病人来说是灾难性的：手术失败患者残疾甚至危及生命对每一个骨科医师来说都是最不想遇到、最头痛的事全髋关节置换术后感染感染潜在诱发因素：较大的异物埋入体内伤口内留有较大的死腔关节的活动性患者年老体弱伴有其他疾病感染难以根治原因：细菌存在并生长于金属植入物表面的生物膜中细菌被阻隔于机体的防御系统之外抗生素无法作用假体存在，感染灶很难清除THA后感染人数上升的趋势关节置换病人的绝对数量增加全髋关节翻修病人的增加(初次感染率：0.6%—1%；翻修术感染率3.5%)感染的微生物类型细菌性感染：革兰氏阳性菌为主大部分感染由革兰阳

2、性细菌引起，急性感染常见金黄色葡萄球菌，晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌；革兰阴性的感染常见于血源性感染，尤其是源于泌尿道的感染；混合性感染一般见于窦道开放后，由一种或多种附加细菌造成的重复感染感染的微生物类型真菌性感染：少见，常发生于免疫力降低的患者(接受化疗或AIDS患者)病毒性感染：一般预后较好，通常不需外科治疗感染相关因素全身因素：存在感染病灶或处于感染状态类风湿性关节炎糖尿病营养不良低免疫球蛋白血症癌症化疗既往有结核病史或肺部感染病史长期口服激素等局部因素：髋部创伤病史髋部手术病史术中局部软组织损伤重局部皮肤疾

3、病术后引流不彻底、局部血肿形成感染相关因素感染相关因素其他因素：术前住院时间过长手术时间超过2小时既往曾行腹部手术，并发或未并发感染泌尿道感染不同疾病术后感染率不同骨性关节炎0.3%类风湿关节炎1.2%牛皮癣5.5%糖尿病5.6%泌尿系疾病6.2%术前预防：去除其他部位感染灶缩短术前在院时间降低院内感染术前预防性抗生素全身评估：类风湿、糖尿病、免疫抑制、老年、肥胖局部评估：牛皮癣皮损、局部手术史、感染史、局部瘢痕预防感染的措施预防感染的措施围手术期预防：严格手术室环境皮肤切口贴膜手术操作轻柔双层手套良好引流尽早拔除导尿管预防感染的措施术后预防：预防褥

4、疮预防血肿皮肤愈合不良渗液谨慎对待防止血源性感染临床表现红：肿：热：体温升高（急性）或轻微低热（慢性）痛：重要症状—休息或主被动活动均存在，负重加重功能障碍髋关节位置深，部分为亚急性、低毒力细菌感染，部分患者临床症状、体征均轻微，需多重证据确诊。临床表现与诊断诊断标准高危易患人群应高度怀疑术后有无感染实验室检查（血常规、ESR、CRP）关节穿刺液、引流液培养影像学检查术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查全面综合分析Garvinetal.JBJS77A,1995Youngeretal.JBJS80A,1998临床表现与诊断诊断标准存在与关节相通的伤口或

5、窦道关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性以下检查中至少三项结果阳性：血沉、C反应蛋白、关节腔穿刺、术中冰冻切片检查、假体周围或假体表面组织的细菌培养赵建宁等，医学研究生学报200215(3)临床表现与诊断白细胞分类及计数的意义对诊断假体感染敏感性20%，特异性96%急性感染期升高，并会出现幼稚性中粒隐性感染常常并不升高有时存在白细胞分类及计数下降的现象抗生素应用的影响诊断ESR、CRP意义阳性标准ESR＞30ｍｍ/hCRP＞10ｍｇ/L均为非特异性标志动态观察可反应治疗的阶段性及对治疗效果的评价联合血常规检查可明显提高对感染的诊断率CRP更敏感

6、有效及时，炎症吸收后，下降快。ESR下降相对较慢。诊断ESR的监测ESR升高对诊断感染有较高可靠性超过85%的感染性关节ESR升高，平均为80ｍｍLachiewiczetal(JBJS1996)正常关节置换术后，ESR在术后6天内可达到64mm，并不代表发生感染ESR升高应排除其他影响因素诊断影像学检查假体周围透亮区出现＞2ｍｍ，假体移位下沉有反应性新骨生成，或骨膜反应骨质疏松表现虫蚀样骨溶解诊断影像学检查感染早期X线常无特异性表现当有窦道存在时，可造影检查必要时CT或MRI可帮助诊断，如对周围组织的水肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有无关节腔液体及窦道

7、关节穿刺液或引流液培养有较高的诊断意义显微镜观察穿刺液—脓细胞出现抗生素的使用会影响结果，假阴性术中运用长针头对关节液穿刺诊断关节穿刺液或引流液培养排除标本污染情况可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性PCR技术可以检测到极微量的细菌DNA术中观察及组织切片病理有无脓液，坏死组织深筋膜的完整性关节液的观察周围软组织状况肉芽组织及滑膜组织的病理检查术中取材的培养或组织冰冻切片可做为金标准（确诊）诊断放射性核素检查可早期诊断有较高的敏感率89%－100%可鉴定感染性松动或无菌性松动炎症区白细胞摄取放射性核素的特性区分局部反应性充血，如手术，创伤，对假体的反

8、应不同核素扫描有不同的特性诊断HaninecPetal.ActaChirPlast,2001,43(3)临床