人工膝关节置换术后感染的诊断和治疗

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1、人工膝关节置换术后感染的诊断和治疗[摘要]对人工全膝关节置换术后感染，可行单纯清创，抗感染治疗或清创后一期或二期再置换术等治疗，再置换以二期置换效果较好。人工全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)后感染是一种严重的并发症。由于膝关节位置表浅，周围肌肉组织少，故人工膝关节置换术后出现深部假体周围感染的危险性较人工骸关节置换术更大，治疗更困难，已受到了关节外科医师的广泛关注。[关键词]全膝置换人工感染[Abstract]Simpledebriment,antibiotics,andoneortent.[KeyentArtificialInfectio

2、n70年代国外曾报告人工膝关节置换术后感染的发生率为23%，并且以早期急性、亚急性感染多见。由于手术室设备和手术器械的更新、外科技术的提高、和应用有效抗菌素预防，感染的发生率己大大降低，大量文献报告表明现阶段人工膝关节置换术后感染的发生率已被控制在1%一2%之间[1]。一、感染的危险因素1、TKA术前因素全身情况较差如肥胖、糖尿病、类风湿关节炎又长期应用激素和抗凝制剂等药物治疗的患者容易发生术后感染。局部因素如原先接受过手术治疗，血运差，有皮肤坏死，或伴有身体某处感染性病灶，感染危险性增大。2、TKA术中因素手术时间延长，表浅组织剥离过多，止血不彻底致术后血肿形成都可能引起术

3、后感染，术中上止血带会降低手术部位抗生素浓度，如果上止血带前驱血，同时也驱除了肢体血中未被组织摄取的预防性抗生素。另外如手术室管理不严，参观人员太多都是引起感染的因素。3、TKA术后因素术后无菌技术未达到要求是影响感染发生的另一因素。对于TKA术后早期感染我们认为和引流是否通畅有一定关系，另外由于手术操作的原因造成伤口血液供应障碍，氧分压降低，易引起表面感染。二、TKA术后感染的诊断依照感染发生的时间分为急性，亚急性及晚期感染。急性感染是术后3个月以内发生的感染，亚急性感染是术后3个月至1年内发生的感染。晚期感染是术后1年以后发生的感染。对于任何TKA术后有持续性疼痛的患者均

4、应考虑有感染的可能，特别是术后疼痛本己缓解、有红肿病史及伤口引流时间长的患者都应怀疑有感染。诊断TKA术后感染需综合考虑病史，临床症状，体征及辅助检查:(1)病史:具有上述危险因素行TKA术者。(2)临床症状体征:急性或早期感染可表现为发热等全身症状、膝关节疼痛、肿胀、僵硬、切口处渗液、破溃等局部症状、体征，诊断较容易，慢性或迟发性感染已形成窦道者诊断不难。亚急性感染、低毒力细菌或隐匿性感染者症状不典型，诊断较难。对TKA术后出现膝关节疼痛者应高度怀疑感染直至明确诊断。(3)血常规、血沉:TKA术后感染者一般都有白细胞升高，血沉进行性增快，大约有60%的患者血沉升高超过30m

5、m/h。(4)核素扫描有助于疼痛性全膝人工关节的评价，比较假体周围铟或镓标记的血白细胞在锝扫描仪上核素摄取量的不同，是一种区别感染与无菌性松动的方法，据报告其敏感性为80%-90%。(5)虽然穿刺抽吸法对TKA感染的敏感性只65%-70%，但仍被认为是TKA感染的诊断标准。反复抽吸可提高其敏感性，但全身使用抗生素者可出现假阴性。穿刺液的流式细胞计数可有助于诊断，白细胞计数超过25000/mm就有感染的可能。(6)只有在感染后期，X线片上才会出现骨与骨水泥界面处的骨质吸收，囊性变及在少数情况下的新骨形成。(7)术中切取的假体周围组织的病理切片多形核白细胞增多有重要的参考价值。三

6、、TKA术后感染的治疗对于TKA术后感染，治疗的目的是彻底清除感染，最大程度的恢复膝关节功能。另据统计，对关节置换术后感染的患者，其治疗花费要比初始关节置换时高出3-4倍[2]。因此，在选择诊断治疗方法时，还要尽量考虑患者的经济因素。目前可行的治疗方法有:局部及全身应用抗生素;清创保留假体;清创，一期或二期关节再置换;关节融合甚至截肢术等。就彻底清除感染，最大程度恢复功能而言，假体去除，二期关节再置换为许多学者所推崇[3，4]，而对此的研究报道也颇多。1、单用抗生素治疗:只适用于以下情况:(1)不能耐受手术;(2)其他部位无人工关节移植，以免引起血源性播散;(3)细菌培养对多

7、种抗生素敏感。这种治疗方法，只是抑制了感染，并不能够彻底的治疗感染，而且，因为其副作用可引起细菌耐药及长期应用抗生素的毒性反应，使其只适用于极少数的TKA术后感染的患者2、清创，保留假体:适用于以下情况:(1)病程短，3-4周以内;(2)不能耐受再次手术;(3)病原菌对多种抗生素敏感;(4)无假体松动的临床及x线表现;(5)原手术区有太多瘢痕。清创可用关节切开术，也可使用关节镜。清创应清除所有失活组织及异物，取活检送病理及细菌培养，术后静脉应用抗生素至少4-6周。有时患者需连续清创，直至伤口愈合，感染治