急性心力衰竭所致急性肾损伤的肾内科治疗

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1、·2294·中华临床医师杂志(电子版)2013年3月第7卷第6期ChinJClinicians(ElectronicEdition),March15,2013,Vol.7,No.6·专家笔谈·急性心力衰竭所致急性肾损伤的肾内科治疗谌贻璞急性失代偿性心力衰竭(ADHF)导致急性肾损伤现钠重吸收“反跳”,即钠重吸收显著增强,造成利尿后(AKI)被称为Ⅰ型心肾综合征,文献报道其发生率高达钠潴留,降低利尿效果。为此,现在多主张先从小壶给[1]24%~45%,我们统计安贞医院的发生率为32畅2%。一次负荷量袢利尿剂,使髓袢中的药物浓度较快达

2、到ADHF患者发生AKI后,将会显著延长住院时间、增加利尿阈值,然后改用输液泵持续缓慢泵注,以长时间维[1]再住院率及死亡率。我院资料显示,发生AKI的持髓袢中的药物浓度在利尿阈值上,发挥持续利尿效[4唱5]ADHF患者死亡率较未发生者高8倍。因此,对ADHF唱果。以呋塞米为例,首先从小壶一次性滴入20~AKI应该高度关注,认真防治。40mg,然后将余量溶于葡萄糖液中以泵输注,速度约ADHF唱AKI的治疗措施包括:(1)药物治疗:血管为5~40mg/h,前6h用量一般不超过80mg,全日总[6]扩张药的应用(适用于血压正常或增高的

3、心力衰竭患量不超过200mg。者),正性肌力药的应用(适用于心排血量减低伴低血2.袢利尿剂的最大用量:利尿剂的剂量唱效应曲线压的心力衰竭患者)及利尿剂的应用(适用于高容量负呈S形,因此存在一个最大用量,超过此量不但不能获荷患者)等。(2)非药物治疗:包括针对严重心力衰竭得更多利尿效应,反可能出现毒性不良反应。研究表的主动脉内球囊反搏治疗,针对呼吸衰竭的呼吸机辅明,正常人单次静脉注射呋塞米40mg即能达到最大助通气治疗,针对高容量负荷的血液净化治疗以及对排钠利尿效应(在4h内排钠200~250mmol及排尿[7]准备接受心脏移植患者

4、进行的心室辅助装置治疗3~4L)。ADHF时,袢利尿剂的剂量唱效应曲线右[1唱2]等。下文准备从肾内科角度谈谈利尿治疗及血液移,需要更大药量才能达到利尿阈值,产生利尿效果,[8]净化治疗。此时单次剂量可增至200mg,但不宜再超过此量。一、利尿剂治疗其他袢利尿剂剂量可按等效剂量类推。利尿是治疗ADHF的基石,能减轻高容量负荷,改(二)利尿剂的联合应用善心力衰竭,防止AKI的发生。但是,利尿治疗又是一现在很提倡袢利尿剂与作用于远端肾单位的口服把双刃剑,利尿不当(利尿过度造成血容量不足,或利利尿剂联合应用,后者包括作用于远端肾小管的噻

5、嗪尿效差时利尿剂用量过大)将激活神经体液介质,减少类利尿剂(如氢氯噻嗪)及其相关制剂(如美托拉宗)[1,3]肾血流灌注而诱发AKI。以及作用于皮质集合管的保钾利尿剂(如阿米洛利及(一)合理使用袢利尿剂螺内酯,在肾功能明显受损时这类药要慎用,以免诱发1.袢利尿剂的使用方法:ADHF常需使用强效利高钾血症)。这是因为较长时间地应用袢利尿剂,会造尿剂———袢利尿剂进行治疗,常用药物为呋塞米、托拉成远端肾小管及集合管对钠的重吸收代偿性增强,致塞米及布美他尼,它们的等效剂量是40mg、20mg、使袢利尿剂利尿效果下降。所以,应该辅以作用于远

6、[4][4,6]1mg。ADHF患者常因胃肠道血流灌注不足和(或)端肾单位的药物抑制钠重吸收,来增强利尿效果。淤血,而影响口服药吸收,所以此时袢利尿剂均应静脉(三)新型利尿剂的开发[4]途径给药。在静脉给药时,现在不少临床医师仍采现在已研发出不少新型利尿剂,它们的应用,将很用“弹丸”式给药方法,即将较大量袢利尿剂一次性加可能为ADHF唱AKI的防治带来新前景。这些新型利尿入输液小壶中较快滴注,其实这会削弱袢利尿剂的利剂包括:(1)抗利尿激素V2受体拮抗剂:如托普伐坦尿效果。因为袢利尿剂的半衰期短(布美他尼约1h,(tolvapta

7、n,为V2受体选择性拮抗剂)及考尼伐坦呋塞米约2h,托拉塞米也仅3~4h),在“弹丸”式给药(conivaptan,为V1及V2受体双重拮抗剂)。它们能抑的间期,髓袢局部利尿剂浓度达不到利尿阈值,就会出制垂体抗利尿激素与远端肾小管及集合管上的V2受[1,4,9]体结合,而发挥利尿作用。(2)腺苷A1受体拮抗剂:如那普茶碱(naxifylline,曾用名BG9719)及罗咯茶DOI:10畅3877/cma.j.issn.1674唱0785.2013.06.001作者单位:100029 首都医科大学附属北京安贞医院肾内科碱(rolof

8、ylline,曾用名KW3902)。它们能改善肾脏血[4,9唱10]Email:chen_yipu@medmail.com.cn流,抑制近端肾小管钠重吸收,而发挥利尿作用。中华临床医师杂志(电子版)2013年3月第7卷第6期ChinJClinici

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1、·2294·中华临床医师杂志(电子版)2013年3月第7卷第6期ChinJClinicians(ElectronicEdition),March15,2013,Vol.7,No.6·专家笔谈·急性心力衰竭所致急性肾损伤的肾内科治疗谌贻璞急性失代偿性心力衰竭(ADHF)导致急性肾损伤现钠重吸收“反跳”,即钠重吸收显著增强,造成利尿后(AKI)被称为Ⅰ型心肾综合征,文献报道其发生率高达钠潴留,降低利尿效果。为此,现在多主张先从小壶给[1]24%~45%,我们统计安贞医院的发生率为32畅2%。一次负荷量袢利尿剂,使髓袢中的药物浓度较快达

2、到ADHF患者发生AKI后,将会显著延长住院时间、增加利尿阈值,然后改用输液泵持续缓慢泵注,以长时间维[1]再住院率及死亡率。我院资料显示,发生AKI的持髓袢中的药物浓度在利尿阈值上,发挥持续利尿效[4唱5]ADHF患者死亡率较未发生者高8倍。因此,对ADHF唱果。以呋塞米为例,首先从小壶一次性滴入20~AKI应该高度关注,认真防治。40mg,然后将余量溶于葡萄糖液中以泵输注,速度约ADHF唱AKI的治疗措施包括:(1)药物治疗:血管为5~40mg/h,前6h用量一般不超过80mg,全日总[6]扩张药的应用(适用于血压正常或增高的

3、心力衰竭患量不超过200mg。者),正性肌力药的应用(适用于心排血量减低伴低血2.袢利尿剂的最大用量:利尿剂的剂量唱效应曲线压的心力衰竭患者)及利尿剂的应用(适用于高容量负呈S形,因此存在一个最大用量,超过此量不但不能获荷患者)等。(2)非药物治疗:包括针对严重心力衰竭得更多利尿效应,反可能出现毒性不良反应。研究表的主动脉内球囊反搏治疗,针对呼吸衰竭的呼吸机辅明,正常人单次静脉注射呋塞米40mg即能达到最大助通气治疗,针对高容量负荷的血液净化治疗以及对排钠利尿效应(在4h内排钠200~250mmol及排尿[7]准备接受心脏移植患者

4、进行的心室辅助装置治疗3~4L)。ADHF时,袢利尿剂的剂量唱效应曲线右[1唱2]等。下文准备从肾内科角度谈谈利尿治疗及血液移,需要更大药量才能达到利尿阈值,产生利尿效果,[8]净化治疗。此时单次剂量可增至200mg,但不宜再超过此量。一、利尿剂治疗其他袢利尿剂剂量可按等效剂量类推。利尿是治疗ADHF的基石,能减轻高容量负荷,改(二)利尿剂的联合应用善心力衰竭,防止AKI的发生。但是,利尿治疗又是一现在很提倡袢利尿剂与作用于远端肾单位的口服把双刃剑,利尿不当(利尿过度造成血容量不足,或利利尿剂联合应用,后者包括作用于远端肾小管的噻

5、嗪尿效差时利尿剂用量过大)将激活神经体液介质,减少类利尿剂(如氢氯噻嗪)及其相关制剂(如美托拉宗)[1,3]肾血流灌注而诱发AKI。以及作用于皮质集合管的保钾利尿剂(如阿米洛利及(一)合理使用袢利尿剂螺内酯,在肾功能明显受损时这类药要慎用,以免诱发1.袢利尿剂的使用方法:ADHF常需使用强效利高钾血症)。这是因为较长时间地应用袢利尿剂,会造尿剂———袢利尿剂进行治疗,常用药物为呋塞米、托拉成远端肾小管及集合管对钠的重吸收代偿性增强,致塞米及布美他尼,它们的等效剂量是40mg、20mg、使袢利尿剂利尿效果下降。所以,应该辅以作用于远

6、[4][4,6]1mg。ADHF患者常因胃肠道血流灌注不足和(或)端肾单位的药物抑制钠重吸收,来增强利尿效果。淤血,而影响口服药吸收,所以此时袢利尿剂均应静脉(三)新型利尿剂的开发[4]途径给药。在静脉给药时,现在不少临床医师仍采现在已研发出不少新型利尿剂,它们的应用,将很用“弹丸”式给药方法,即将较大量袢利尿剂一次性加可能为ADHF唱AKI的防治带来新前景。这些新型利尿入输液小壶中较快滴注,其实这会削弱袢利尿剂的利剂包括:(1)抗利尿激素V2受体拮抗剂:如托普伐坦尿效果。因为袢利尿剂的半衰期短(布美他尼约1h,(tolvapta

7、n,为V2受体选择性拮抗剂)及考尼伐坦呋塞米约2h,托拉塞米也仅3~4h),在“弹丸”式给药(conivaptan,为V1及V2受体双重拮抗剂)。它们能抑的间期,髓袢局部利尿剂浓度达不到利尿阈值,就会出制垂体抗利尿激素与远端肾小管及集合管上的V2受[1,4,9]体结合,而发挥利尿作用。(2)腺苷A1受体拮抗剂:如那普茶碱(naxifylline,曾用名BG9719)及罗咯茶DOI:10畅3877/cma.j.issn.1674唱0785.2013.06.001作者单位:100029 首都医科大学附属北京安贞医院肾内科碱(rolof

8、ylline,曾用名KW3902)。它们能改善肾脏血[4,9唱10]Email:chen_yipu@medmail.com.cn流,抑制近端肾小管钠重吸收,而发挥利尿作用。中华临床医师杂志(电子版)2013年3月第7卷第6期ChinJClinici

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