急性心力衰竭所致急性肾损伤的肾内科治疗

《急性心力衰竭所致急性肾损伤的肾内科治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、·２２９４·中华临床医师杂志（电子版）２０１３年３月第７卷第６期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｒｃｈ１５，２０１３，Ｖｏｌ．７，Ｎｏ．６·专家笔谈·急性心力衰竭所致急性肾损伤的肾内科治疗谌贻璞急性失代偿性心力衰竭（ＡＤＨＦ）导致急性肾损伤现钠重吸收“反跳”，即钠重吸收显著增强，造成利尿后（ＡＫＩ）被称为Ⅰ型心肾综合征，文献报道其发生率高达钠潴留，降低利尿效果。为此，现在多主张先从小壶给［１］２４％～４５％，我们统计安贞医院的发生率为３２畅２％。一次负荷量袢利尿剂，使髓袢中的药物浓度较快达

2、到ＡＤＨＦ患者发生ＡＫＩ后，将会显著延长住院时间、增加利尿阈值，然后改用输液泵持续缓慢泵注，以长时间维［１］再住院率及死亡率。我院资料显示，发生ＡＫＩ的持髓袢中的药物浓度在利尿阈值上，发挥持续利尿效［４唱５］ＡＤＨＦ患者死亡率较未发生者高８倍。因此，对ＡＤＨＦ唱果。以呋塞米为例，首先从小壶一次性滴入２０～ＡＫＩ应该高度关注，认真防治。４０ｍｇ，然后将余量溶于葡萄糖液中以泵输注，速度约ＡＤＨＦ唱ＡＫＩ的治疗措施包括：（１）药物治疗：血管为５～４０ｍｇ／ｈ，前６ｈ用量一般不超过８０ｍｇ，全日总［６］扩张药的应用（适用于血压正常或增高的

3、心力衰竭患量不超过２００ｍｇ。者），正性肌力药的应用（适用于心排血量减低伴低血２．袢利尿剂的最大用量：利尿剂的剂量唱效应曲线压的心力衰竭患者）及利尿剂的应用（适用于高容量负呈Ｓ形，因此存在一个最大用量，超过此量不但不能获荷患者）等。（２）非药物治疗：包括针对严重心力衰竭得更多利尿效应，反可能出现毒性不良反应。研究表的主动脉内球囊反搏治疗，针对呼吸衰竭的呼吸机辅明，正常人单次静脉注射呋塞米４０ｍｇ即能达到最大助通气治疗，针对高容量负荷的血液净化治疗以及对排钠利尿效应（在４ｈ内排钠２００～２５０ｍｍｏｌ及排尿［７］准备接受心脏移植患者

4、进行的心室辅助装置治疗３～４Ｌ）。ＡＤＨＦ时，袢利尿剂的剂量唱效应曲线右［１唱２］等。下文准备从肾内科角度谈谈利尿治疗及血液移，需要更大药量才能达到利尿阈值，产生利尿效果，［８］净化治疗。此时单次剂量可增至２００ｍｇ，但不宜再超过此量。一、利尿剂治疗其他袢利尿剂剂量可按等效剂量类推。利尿是治疗ＡＤＨＦ的基石，能减轻高容量负荷，改（二）利尿剂的联合应用善心力衰竭，防止ＡＫＩ的发生。但是，利尿治疗又是一现在很提倡袢利尿剂与作用于远端肾单位的口服把双刃剑，利尿不当（利尿过度造成血容量不足，或利利尿剂联合应用，后者包括作用于远端肾小管的噻

5、嗪尿效差时利尿剂用量过大）将激活神经体液介质，减少类利尿剂（如氢氯噻嗪）及其相关制剂（如美托拉宗）［１，３］肾血流灌注而诱发ＡＫＩ。以及作用于皮质集合管的保钾利尿剂（如阿米洛利及（一）合理使用袢利尿剂螺内酯，在肾功能明显受损时这类药要慎用，以免诱发１．袢利尿剂的使用方法：ＡＤＨＦ常需使用强效利高钾血症）。这是因为较长时间地应用袢利尿剂，会造尿剂———袢利尿剂进行治疗，常用药物为呋塞米、托拉成远端肾小管及集合管对钠的重吸收代偿性增强，致塞米及布美他尼，它们的等效剂量是４０ｍｇ、２０ｍｇ、使袢利尿剂利尿效果下降。所以，应该辅以作用于远

6、［４］［４，６］１ｍｇ。ＡＤＨＦ患者常因胃肠道血流灌注不足和（或）端肾单位的药物抑制钠重吸收，来增强利尿效果。淤血，而影响口服药吸收，所以此时袢利尿剂均应静脉（三）新型利尿剂的开发［４］途径给药。在静脉给药时，现在不少临床医师仍采现在已研发出不少新型利尿剂，它们的应用，将很用“弹丸”式给药方法，即将较大量袢利尿剂一次性加可能为ＡＤＨＦ唱ＡＫＩ的防治带来新前景。这些新型利尿入输液小壶中较快滴注，其实这会削弱袢利尿剂的利剂包括：（１）抗利尿激素Ｖ２受体拮抗剂：如托普伐坦尿效果。因为袢利尿剂的半衰期短（布美他尼约１ｈ，（ｔｏｌｖａｐｔａ

7、ｎ，为Ｖ２受体选择性拮抗剂）及考尼伐坦呋塞米约２ｈ，托拉塞米也仅３～４ｈ），在“弹丸”式给药（ｃｏｎｉｖａｐｔａｎ，为Ｖ１及Ｖ２受体双重拮抗剂）。它们能抑的间期，髓袢局部利尿剂浓度达不到利尿阈值，就会出制垂体抗利尿激素与远端肾小管及集合管上的Ｖ２受［１，４，９］体结合，而发挥利尿作用。（２）腺苷Ａ１受体拮抗剂：如那普茶碱（ｎａｘｉｆｙｌｌｉｎｅ，曾用名ＢＧ９７１９）及罗咯茶ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１３．０６．００１作者单位：１０００２９　首都医科大学附属北京安贞医院肾内科碱（ｒｏｌｏｆ

8、ｙｌｌｉｎｅ，曾用名ＫＷ３９０２）。它们能改善肾脏血［４，９唱１０］Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎ＿ｙｉｐｕ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ流，抑制近端肾小管钠重吸收，而发挥利尿作用。中华临床医师杂志（电子版）２０１３年３月第７卷第６期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉ