心律失常心电图的分析思路(许原)

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1、心律失常心电图的分析思路北京大学人民医院许原心律失常定义心脏的电活动的起源部位、频率、节律或传导发生异常及障碍心律失常分类窦性心律失常房性心律失常按部位分类交界性心律失常激动起源异常室性心律失常缓慢性心律失常按频率分类快速性心律失常心律失常干扰与脱节激动传导异常传导阻滞捷径传导心律失常分析思路关键点寻找起源部位确定传导关系房室结在心律失常中作用分析房室和室房的关系寻找起源部位利用波形与电轴确定起源部位额面导联：主波方向提示额面综合向量额面电轴：提供起源部位在心腔的上下和左右方位寻找起源部位利用

2、波形与电轴确定起源部位水平面导联：主波方向提示水平面综合向量水平面电轴：提供起源部位在心腔的左右和前后方位心房水平面波形与电轴心室水平面波形与电轴寻找起源部位额面电轴水平面电轴寻找起源部位起源于右房下部的房速IaVF寻找起源部位起源于左室后间隔室速同下背道而驰I针锋相对同上aVF寻找起源部位起源于右室流出道室速同下背道而驰I针锋相对同上aVFV6V5V1V2V3V4寻找起源部位寻找起源、观察波形、确定节律女性患者，60岁，因风湿性心脏病二尖瓣狭窄、关闭不全，伴心衰住院A、B为先后2次记录的心电图A

3、B寻找起源部位2种P波→2种心房节律▲P波经房室结下传心室—窦性心律↓P波不能下传心室—异位房性心率不能下传心室P波—传出阻滞没有房性融合波—异位节律点周围有双向阻滞心电图诊断：心房分离确定传导关系1.寻找起源部位：窦房结、房室交界区2.确定传导关系：PR间期：无规律，房室分离干扰与脱节√激动起源异常+激动传导异常传导阻滞捷径传导确定传导关系患者男，40岁，劳累后心悸气短房室结在心律失常中作用心电图诊断确定节律、观察波形、测量间期窦性心律一度及二度II型房室阻滞心律失常与房室结的关系间歇

4、性预激房室结传导捷径传导确定传导关系快速心律失常的传导关系房速：不需要房室结与心室的参与AVNRT：不需要心房与心室的参与AVRT：需要心房、房室结与心室的参与室速：不需要心房与房室结的参与确定传导关系心律失常的维持与房室结无关心电图诊断异位心律心房率350次/分心室率平均55次/分心房扑动近端为2:1阻滞B型交替性房室传导远端为文氏滞区心电图表现：规律出现2:1与4:1房室传导文氏现象确定传导关系房室结折返性心动过速Bix法则确定传导关系患者女，45岁，发作性心悸1年，加重伴气短

5、2个月1.确定起源、节律、观察波形2.心律失常与房室结的关系确定传导关系观察波形、确定起源与节律心房下部起源确定传导关系确定节律、观察波形、测量间期心律失常与房室结的关系确定传导关系患者女，45岁，发作性心悸1年，加重伴气短2个月一次心房冲动两次经房室结下传心室？分析房室和室房关系延长：传导阻滞/双径路传导有规律测PR缩短：加速传导—预激量PR间期无规律：房室分离、异常起源与RP’固定：心房冲动依赖于心室→多见旁路逆传间RP’间期期不固定：心房冲动不依赖于心室激动→除外旁路逆传分析房室和室房关系PR间期

6、缩短0.19s0.11s正常心电图预激心电图分析房室和室房关系房、室2种节律2种节律之间无关传导—房室分离室速分析房室和室房关系患者女，35岁，反复心悸4年，加重1个月门诊心电图分析房室和室房关系确定节律、观察波形、测量间期心律失常与房室结的关系测量PR与RP’间期PPP▲▲▲P’P’P’？？？？选择便捷诊断方法选择便捷诊断方法2010年提出的应用R波波峰时限鉴别宽QRS波群心动过速的新方法(RWPT间期)RWPT间期：选用II导联，从QRS波群起点（基线）测量到波峰的时间室速：RWPT≥5

7、0ms（电生理检查为研究结果的金标准）HeartRhythm,Vol7,No7,July2010选择便捷诊断方法结果：敏感性93%，特异性99%，阳性预测值98%结论：II导联RWPT≥50ms是鉴别宽QRS波心动过速（室速或室上速）单一的高敏感性标准小结窦性心律失常房性心律失常按部位分类交界性心律失常激动起源异常室性心律失常缓慢性心律失常按频率分类快速性心律失常心律失常干扰与脱节激动传导异常传导阻滞捷径传导小结心律失常的分析是临床重要而比较棘手的问题，除了通过观察波形、测量间期去寻找心律失常的起源部位、确

8、定房室之间的传导关系，掌握快捷诊断方法外，更重要的是熟悉心律失常的发生机制与特点，常看起到事半功倍的效果谢谢！