外台茯苓饮的探讨

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1、外台茯苓饮的探讨经方败案群20150911李跃海茯苓饮是临床治疗太阴病的一个方，也是冯世纶老师治疗消化系统疾病的常用方。冯老一般在原方的基础上加半夏，也就是茯苓饮加半夏汤，半夏常用15g。茯苓饮的方歌是参苓术、橘枳姜，包含《金匮要略》里的橘皮枳实生姜汤，再加上人参、茯苓和白术。常用剂量为：党参10g，茯苓12g，根据大便的情况使用白术或苍术，大便偏稀用焦白术或焦苍术12g，大便干结、便秘则必须用生白术，量要大，常用30g以上，陈皮30g，枳实10g（枳壳亦可），生姜五片，半夏15g。《金匮要略》中茯苓饮的经典原文：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。心胸间虚指

2、的是中虚、胃肠道虚、胃气虚、胃气不足或脾虚。停痰宿水指有水饮，有水湿。还有气，所以不能食。它的基本病机：中虚，有水饮，有气。其临床症状、主证可用概括为：气满不能食，这是它的方证要点，也是用方的切入点。气满指胃胀、腹胀、心下痞，不能食指的是没有食欲，不想吃饭。这个方的作用是消痰气，令能食。消痰指祛水饮，消气指行气。令能食为健脾胃，增强食欲，让病人能吃东西。从方证上看，这种病人是一种什么样的人呢。由于这是个太阴病，水饮病，其人面色往往黄暗。《金匮要略》痉湿暍病脉证并治篇中有湿家的描述：湿家之为病，一身尽疼、发热、身色如熏黄也；湿家病，身疼发热,面黄而喘。原文是说湿家的皮肤颜色如烟熏一样黄，或面色又

3、黄又暗者较为常见。所以湿家病一般有面色黄暗的特点。当归芍药散、五积散方证也有面黄，还有麻黄类方，寒湿在表，也是面黄。茯苓饮证的面色黄，是由于中虚有水饮，寒湿在消化道引起的。面色是病人提供给我们的第一印象。若患者红光满面、油腻则可能有实热，就不太适合使用茯苓饮。茯苓饮属于太阴病方。仲景说，自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。太阴病，里虚寒，自利不渴，指的是没有热，因此太阴病必须排除上热。我们临床往往从两个方面排除上热。一方面，从病人的自觉症状口感来看，口不渴，口中和，口不干不苦，咽不干不燥。另一方面，从他觉症状来看，医生能观察到这类病人面色偏黄暗，嘴唇眼睑偏淡，咽部偏淡，舌质

4、也偏淡，舌苔薄白或稍厚但很干净，不粘腻，是水滑的。在使用太阴病方茯苓饮时注意要排除上热。茯苓饮具体的方证主要体现在消化道疾病方面。冯老在治疗消化道疾病时最常用茯苓饮，因为这种方证在临床出现很多。方证从哪里来？方证是从经典条文里来的。我们要从经典条文里把方证的关键词提炼出来，黄老师也强调这一点。一个是气满，气满是一个自觉症状，感觉肚子里有气、胀。有些人表现为胃胀、心下痞，有些人表现为腹胀，可统统称之为气满。病人感觉胃胀，感觉有东西在胃里顶住了，下不去，不通畅。有些人上腹感觉到有硬块，其实并没有。另外还有嗝逆、打嗝症状。病人总是感觉有气，不通，要打个嗝、放个屁才舒服。这也是茯苓饮消痰气的作用。如果

5、病人嗝逆，没有上热，首选茯苓饮。一般来说，嗝逆应选旋覆代赭汤，冯老往往首选茯苓饮，因为茯苓饮治疗嗝逆的效果是比较好的。需要指出的是，茯苓饮的这个腹胀、气满是虚证，是中虚、有水饮，不是实证（象大黄、大柴胡、承气汤的那种胀）。大柴胡的胀是胃胀，承气汤的胀是腹胀。实证的胀是胃家实，又硬又鼓。腹诊可以看到，茯苓饮这个虚证的腹部是软的、平的，甚至有的还凹进去，这一点很关键。如果腹部又鼓又硬，硬鼓鼓的按不下去，就要考虑胃家实，可能要用大黄了。另一个症状是不能食，患者没有食欲，不能吃饭，若没有上热，就要考虑茯苓饮了。前几年曾遇到一个肺癌患者，不能吃饭，消耗得厉害，几乎奄奄一息了。这个病人还有脓血痰，黄色的浓

6、痰带血，没有一点食欲，不想进食。我采用的是茯苓饮和千金苇茎汤合方，千金苇茎汤可治疗肺痈，有排脓作用。病人断断续续服用此方后，食欲胃口打开了，可以进食了，又存活了几个月，生活质量得到了明显提高。使用茯苓饮要注意大便的性状。大便溏稀的可以用此方，便秘的也可用。习惯性便秘，病人没有上热的情况下，冯老常用此方，若出现腹胀、胃胀，更适合使用。茯苓饮加半夏汤用于便秘时，一般不加减，术用生白术，冯老用药较保守，白术常用18g，也有效。我们用白术往往在30g以上。魏魏龙骧老常用大剂量白术治疗便秘，单味白术治疗便秘文献中有很多报道。其实，白术治疗便秘是出自《伤寒论》174条的去桂加白术汤。若其人大便硬，小便自利

7、者，去桂加白术汤主之。把茯苓饮的方证归纳整理一下，临床遇到一个胃胀或腹胀病人，或者一个没有食欲、不想吃饭的病人，一个爱打嗝的病人，没有上热，面色偏黄，肚子是软的，腹部不是硬鼓鼓按不下去的，就可以考虑使用茯苓饮。有时候，临床上的情况不单单是上述这些症状，可能需要合方治疗。下面介绍冯老常用的茯苓饮的几个合方。一个是与桂枝汤合方。病人汗出、恶风，没有上热，考虑是表证，要使用桂枝，人形体偏瘦，皮肤白、细腻