外台茯苓饮的探讨

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1、外台茯苓饮的探讨经方败案群20150911李跃海茯苓饮是临床治疗太阴病的一个方,也是冯世纶老师治疗消化系统疾病的常用方。冯老一般在原方的基础上加半夏,也就是茯苓饮加半夏汤,半夏常用15g。茯苓饮的方歌是参苓术、橘枳姜,包含《金匮要略》里的橘皮枳实生姜汤,再加上人参、茯苓和白术。常用剂量为:党参10g,茯苓12g,根据大便的情况使用白术或苍术,大便偏稀用焦白术或焦苍术12g,大便干结、便秘则必须用生白术,量要大,常用30g以上,陈皮30g,枳实10g(枳壳亦可),生姜五片,半夏15g。《金匮要略》中茯苓饮的经典原文:治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气,令能食。心胸间虚指

2、的是中虚、胃肠道虚、胃气虚、胃气不足或脾虚。停痰宿水指有水饮,有水湿。还有气,所以不能食。它的基本病机:中虚,有水饮,有气。其临床症状、主证可用概括为:气满不能食,这是它的方证要点,也是用方的切入点。气满指胃胀、腹胀、心下痞,不能食指的是没有食欲,不想吃饭。这个方的作用是消痰气,令能食。消痰指祛水饮,消气指行气。令能食为健脾胃,增强食欲,让病人能吃东西。从方证上看,这种病人是一种什么样的人呢。由于这是个太阴病,水饮病,其人面色往往黄暗。《金匮要略》痉湿暍病脉证并治篇中有湿家的描述:湿家之为病,一身尽疼、发热、身色如熏黄也;湿家病,身疼发热,面黄而喘。原文是说湿家的皮肤颜色如烟熏一样黄,或面色又

3、黄又暗者较为常见。所以湿家病一般有面色黄暗的特点。当归芍药散、五积散方证也有面黄,还有麻黄类方,寒湿在表,也是面黄。茯苓饮证的面色黄,是由于中虚有水饮,寒湿在消化道引起的。面色是病人提供给我们的第一印象。若患者红光满面、油腻则可能有实热,就不太适合使用茯苓饮。茯苓饮属于太阴病方。仲景说,自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。太阴病,里虚寒,自利不渴,指的是没有热,因此太阴病必须排除上热。我们临床往往从两个方面排除上热。一方面,从病人的自觉症状口感来看,口不渴,口中和,口不干不苦,咽不干不燥。另一方面,从他觉症状来看,医生能观察到这类病人面色偏黄暗,嘴唇眼睑偏淡,咽部偏淡,舌质

4、也偏淡,舌苔薄白或稍厚但很干净,不粘腻,是水滑的。在使用太阴病方茯苓饮时注意要排除上热。茯苓饮具体的方证主要体现在消化道疾病方面。冯老在治疗消化道疾病时最常用茯苓饮,因为这种方证在临床出现很多。方证从哪里来?方证是从经典条文里来的。我们要从经典条文里把方证的关键词提炼出来,黄老师也强调这一点。一个是气满,气满是一个自觉症状,感觉肚子里有气、胀。有些人表现为胃胀、心下痞,有些人表现为腹胀,可统统称之为气满。病人感觉胃胀,感觉有东西在胃里顶住了,下不去,不通畅。有些人上腹感觉到有硬块,其实并没有。另外还有嗝逆、打嗝症状。病人总是感觉有气,不通,要打个嗝、放个屁才舒服。这也是茯苓饮消痰气的作用。如果

5、病人嗝逆,没有上热,首选茯苓饮。一般来说,嗝逆应选旋覆代赭汤,冯老往往首选茯苓饮,因为茯苓饮治疗嗝逆的效果是比较好的。需要指出的是,茯苓饮的这个腹胀、气满是虚证,是中虚、有水饮,不是实证(象大黄、大柴胡、承气汤的那种胀)。大柴胡的胀是胃胀,承气汤的胀是腹胀。实证的胀是胃家实,又硬又鼓。腹诊可以看到,茯苓饮这个虚证的腹部是软的、平的,甚至有的还凹进去,这一点很关键。如果腹部又鼓又硬,硬鼓鼓的按不下去,就要考虑胃家实,可能要用大黄了。另一个症状是不能食,患者没有食欲,不能吃饭,若没有上热,就要考虑茯苓饮了。前几年曾遇到一个肺癌患者,不能吃饭,消耗得厉害,几乎奄奄一息了。这个病人还有脓血痰,黄色的浓

6、痰带血,没有一点食欲,不想进食。我采用的是茯苓饮和千金苇茎汤合方,千金苇茎汤可治疗肺痈,有排脓作用。病人断断续续服用此方后,食欲胃口打开了,可以进食了,又存活了几个月,生活质量得到了明显提高。使用茯苓饮要注意大便的性状。大便溏稀的可以用此方,便秘的也可用。习惯性便秘,病人没有上热的情况下,冯老常用此方,若出现腹胀、胃胀,更适合使用。茯苓饮加半夏汤用于便秘时,一般不加减,术用生白术,冯老用药较保守,白术常用18g,也有效。我们用白术往往在30g以上。魏魏龙骧老常用大剂量白术治疗便秘,单味白术治疗便秘文献中有很多报道。其实,白术治疗便秘是出自《伤寒论》174条的去桂加白术汤。若其人大便硬,小便自利

7、者,去桂加白术汤主之。把茯苓饮的方证归纳整理一下,临床遇到一个胃胀或腹胀病人,或者一个没有食欲、不想吃饭的病人,一个爱打嗝的病人,没有上热,面色偏黄,肚子是软的,腹部不是硬鼓鼓按不下去的,就可以考虑使用茯苓饮。有时候,临床上的情况不单单是上述这些症状,可能需要合方治疗。下面介绍冯老常用的茯苓饮的几个合方。一个是与桂枝汤合方。病人汗出、恶风,没有上热,考虑是表证,要使用桂枝,人形体偏瘦,皮肤白、细腻

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