古子宫与子宫内膜异位症

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1、万方数据生堡塑亡整盘查!Q!!生≥旦筮堑鲞筮!翅gb也』Q!坐!堡!!皇型：丛堂h垫!!，!些堑：坠≥古子宫与子宫内膜异位症李晓川郎景和子宫内膜异位症(内异症)是子宫内膜组织在子官腔外异位种植、生长的一种疾病，是生育期女性的常见病¨J。近年来多数学者认为，内异症是包含子宫腺肌病的一组疾病，临床上表现为痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常和不孕等，严重影响女性的健康和生活。自1885年，内异症被首次报道旧1至今120多年过去了，人们仍不能很好的解释内异症发生的原因。本文以“经血逆流”学说和“在位内膜决定论”为基础，结合近几年来对子宫内膜和肌层研

2、究的新发现，从古子宫的角度综述内异症的发病机制。一、古子宫的定义1898年。德国的Werth和Grusdewl31发现，子宫肌层由胚胎来源不同的两层组织构成，内膜下肌层与内膜均为副中肾管起源。外肌层为非副中肾管起源。他们将内膜下肌层定义为古肌层(archimyometrium)，并提出其在功能上与外肌层不同，在物种进化中保守。但是，普通光镜下子宫内膜下肌层的形态与外肌层大体一致，两者问也没有明显界限，因而古肌层的概念被束之高阁。1983年，Hricak等H1首次利用MRI在T，加权像观察到子宫肌层由两部分影像学特点不同的组织构成：紧贴内膜的

3、肌层显著低信号为内膜下肌层．外层中高信号为血管肌层和浆膜下肌层，之后该现象被高分辨率超声证实”J。至此，古肌层的存在被证实，古子宫(archimetra)的概念被提出。吉子宫是指子宫在个体发育和物种进化中保守的一个结构功能单位，包括子宫内膜和内膜下肌层。与之对应的，内膜下肌层之外的非副中肾管起源的平滑肌层构成了新子宫(neometra)。从卵生动物鸟类到胎生动物啮齿类、人类，都具备古子宫的结构，而新子宫是卵生动物不具备，胎生动物才具备的结构【6】。从进化的保守性和胚胎来源的一致性上，形成了一个初步印象——古子宫，作为一个结构和功能单位的整体

4、，与生殖活动密切相关。二、古子宫的结构和功能从组织形态学特点和既往研究的习惯来看，倾向于将古子宫分为3层：内膜功能层、内膜基底层和内膜下肌层。有关内膜功能层的结构和功能研究较多，但对内膜基底层和内膜下肌层特点的研究相对较少。1．内膜基底层：内膜基底层较功能层薄，腺体密集排列DOI：10．3760／cma．j．issn．0529-567L2011．03．015作者单位：100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科通信作者：郎景和，Email：langjh@hotmaiLconl·219-．综述．不规则，血管呈网状排列，其厚度、腺

5、体形态和分布等在月经周期中几乎无改变，月经期不脱落"1。基底层的细胞类型和功能层相同，但对卵巢激素的反应和功能层不同，基底层的腺上皮细胞、基质细胞在分泌期存在孕激素抵抗

6、3J，尤其是基质细胞．在整个月经周期中持续高表达bcl-2蛋白，保持着较强的抗凋亡特点po。从功能上来看，内膜基底层与内膜再生密切相关。2．内膜下肌层：与外肌层相比，内膜下肌层细胞环形排列，肌细胞和血管密集，细胞外基质相对较少¨0‘“J。内膜下肌层表达的ER和PR在月经周期中呈周期性变化，与内膜相似而明显异于外肌层。在卵巢激素的调节下，内膜下肌层在非孕期存在周期性蠕动，这种

7、蠕动在月经的不同时期，其方向、频率和强度不同。例如，卵泡期以宫颈指向宫底的蠕动为主，在排卵前后蠕动的频率和幅度明显增加；分泌期蠕动频率减慢、幅度降低，呈现双向蠕动；月经期则以宫底指向官颈方向和双向蠕动为主。内膜下肌层正常的周期性蠕动在精子运送、宫腔内微生物清除及月经期脱落子宫内膜的排出等生理过程中有重要作用¨“。此外，内膜下肌层内分布着众多免疫细胞，是产生细胞因子的主要部位，这些细胞因子参与内膜及内膜下肌层网络微环境的调控，与内膜极化分布的维持、内膜细胞生长分化的调控、滋养细胞的浸润及胎盘形成的调节等生殖生理活动密切相关ot3-14j。三、

8、古子宫与子宫内膜异位症“在位内膜决定论”提出之后，已有大量的研究证明，内异症患者在位内膜功能层在形态结构、细胞的增殖与凋亡、黏附与侵袭、免疫状态、基因表达等方面都存在异常¨“。从古子宫的角度看，功能层只是古子宫3层结构中最浅表的1层。胚胎来源相同的组织结构功能应该是相关的，在位内膜功能层异常是内异症发生的原因还是原因中的一个环节?什么原因导致了功能层的异常?古子宫的内膜基底层和内膜下肌层与内异症的发生是否有关等问题引起广泛关注。(一)内异症是古子宫全层的疾病2007年．Tokushige等¨刮发现，内异症患者蛋白基因产物9．5(PGP9．5

9、)和神经微丝蛋白(NF)在内膜功能层、基底层和内膜下肌层中均明显增加。2009年，Schulke等⋯o对内膜树突状细胞的研究发现，内异症患者增殖期基底层不成熟的CD五树突状细胞明