中国血液透析患者丙型肝炎病毒感染的现在与前瞻

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1、汪年松上海交通大学附属第六人民医院肾内科2016年2月，陕西省镇安县医院26名血透患者被感染丙肝因医务人员违反操作规程而导致的院内感染血透室丙肝感染事件2009年11月，安徽霍山19名血透病人感染丙肝事件2010年1月，安徽省宜城医院15名血透患者因院内感染感染丙肝2011年8月，河南省新安县人民医院透析患者感染丙肝事件2014年，美国田纳西州的一家肾透析中心爆发丙型肝炎病毒感染，9名透析患者感染血液透析感染丙肝事件为何频繁发生？目录透析患者感染HCV流行病学透析患者HCV感染的诊断透析患者感染HCV的预防透析患者感染HCV的治疗小结全球丙型肝炎病毒（HCV）感染超过2亿人次（3

2、%），是仅次于乙型肝炎病毒的传染性肝病地域差异大我国HCV感染率在2.5%-10%，1000万WHO.WklyEpidemiolRec.2000.黑龙江吉林北京新疆辽宁甘肃内蒙古天津河北宁夏青海山东山西陕西河南江苏西藏安徽上海四川湖北重庆浙江>3%(14省)湖南江西贵州福建2～3%(11省)广东台湾云南广西<2%(6省)海南(全国病毒性肝炎血清流行病学调查1992~1995）上海Li,P.K.&Chow,K.M.(2011)Infectiouscomplicationsindialysis—epidemiologyandoutcomesNat.Rev.Nephrol.2011.194我国H

3、D患者肝炎感染现状2009年一项纳入43个研究的荟萃分析发现，我国HD患者平均HCV感染率为44.1%2011年北京CDC调查显示：由于预防措施的有效执行，血透患者HCV的感染率明显降低。北京20家医院共2120名HD患者抗HCV（6.1%）、HCV-RNA（4.6%）SuYetal.JMedVirol.2013主要经血液传播经输血和血制品传播经破损的皮肤和黏膜传播是目前最主要的传播方式性传播：特别是HIV者感染HCV的危险更高中国丙型肝炎防治指南，2015母婴传播透析相关HCV感染主要途径院内交叉感染是主要的原因血透机污染血透室工作人员透析器复用输血或血液制品的使用其

4、它：共用注射药品，穿刺等污染，不及时更换手套,洗手、血液污染的被服等目录透析患者HCV感染的诊断肝酶检测因HD患者转氨酶水平低于正常人，即使合并肝炎者ALT、AST水平也可在正常范围内，但是要高于未感染肝炎的HD患者ALT水平并不能反映肝脏疾病的严重程度。血透患者合并HCV感染时，如同时存在ALT明显升高，提示有慢性肝组织损伤其他：谷胺酰转肽酶、碱性磷酸酶、PTHFabrizi.ISRNNephrology.2013（丙肝本身可造成肝性骨质营养不良）HCV感染的诊断与检测HCV诊断问题第3代EIA试验95%敏感性和特异性核酸检测法（NAT）检测HCV-RNA＜10IU/mlESRD病人病毒量范

5、围100,000IU/ml中国丙型肝炎防治指南，2015HCV抗体HCV-RNA解释阳性阳性急性或慢性HCV感染阳性阴性曾HCV感染缓解或急性HCV感染期病毒血症低阴性阳性早期HCV感染免疫缺陷患者慢性HCV感染HCV-RNA假阳性阴性阴性无HCV感染推荐HCV基因型检测以指导选择更为恰当的抗病毒治疗方案（ClassI,LevelA）对所有HCV感染者均应使用肝活检、影像和非侵入性标志物评估肝纤维化进展程度以帮助选定合适的抗HCV治疗的方案以及决定美国肝病学会、美国感染病学会关于丙型肝炎的检测、管理和治疗的建议，2015是否开始其他筛查措施（如肝癌的筛查）（ClassI,LevelB）CK

6、D血透患者从其他中心转诊患者,每6-12月检测一次HCV检测低流行区高流行区酶免疫法核酸检测++——正常异常+如果暴露2-12ALT/AST周检测—考虑病毒感染KidneyIntSuppl,2008必须检测HCV的CKD人群：CKD5期接受维持性血液透析和等待肾移植的患者血透患者HCV检测：血透患者应该在首次透析或从其他透析中心转入时检测HCV血透患者出现不可解释ALT升高，应该用NAT法检测HCVKidneyIntSuppl,2008如血透中心新出现HCV感染，怀疑医源性的，那么中心所有可染能被传的患者都应该进行NAT检测肝活检是评价肝损伤程度最直接、最准确的方法唯一的检测组织学方法—与非E

7、SRD患者的风险相当推荐肝活检后无肝素透析—肝活检前后均行无肝素透析PamaSetal.ClinGastroandHepatol2007;6:1316—均无有对照的临床试验证据Rockeyetal.Hepatology2009;3:1017-1044血透在肝活检患者前应充分透析，应尽可能避免应用肝素（CLASSⅠ，LevelC）目录透析患者感染HCV的预防透析患者HCV感染的预防与监测欧洲血液透析