《心包疾病》课件

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1、第十一章心包疾病（pericarditis）山医大二院黄淑田四瓣图心包由脏层与壁层组成，二者之间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约30ml）液体，起润滑作用。心包疾病可分为：急性心包炎（伴或不伴心包积液）慢性心包积液粘连性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎据国内临床资料统计，心包疾病占心脏疾病住院患者的1.5%~5.9%。第一节急性心包炎指：心包脏层和壁层的急性炎症原发或继发于某种疾病【病因】感染：结核最常见自身免疫理化因素急性非特异性继发于其它疾病：肿瘤、心梗、代谢病等【病理】纤维蛋白性为包炎：在急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白

2、、白细胞及少许内皮细胞的渗出。渗出性心包炎：常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml至2L不等，多为黄而清的液体，偶可混浊不清或呈血性。急性心脏压塞积液一般数周至至数月内吸收，但可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞。急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌心包炎。此外，炎症也可累及纵隔、横隔和胸膜。【病理生理】正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包内压力升高，故不影响血流动力学。如液体迅速增多，使心包内压力急骤上升，引起急性心脏压塞的临

3、床表现。【临床表现】一、纤维蛋白性心包炎（一）症状心前区疼痛为主要症状，与呼吸运动、体位有关，注意与心肌梗死疼痛鉴别。（二）体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征：心前区双相性胸骨左缘等3、4肋间最为明显坐位时身体前倾、深吸气更易听到心包摩擦音可确诊急性心包炎二、渗出性心包炎临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仍能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。（一）症状呼吸困难是心包积液时最突出的症状严重时，呈端坐呼吸、呼吸浅快、面色苍白，可以发绀。（二）体征心尖搏动弱；心界向两侧增大(心尖搏动在心脏浊音界之内)心音低而遥远；大量积液时：心包

4、积液征（Ewart征）（在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音）脉压变小，奇脉右心衰表现三、心脏压塞急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克等。亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血、奇脉等。心脏压塞表现：1、颈静脉怒张静脉压是著升高2、动脉压下降脉压变小，伴明显心动过速；严重时心排血量降低，可发生休克。3、奇脉奇脉是指大量心包积液患者触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。奇脉也可出现于肺气肿、支气管哮喘及大量胸腔积液时，只有与大量心包积液的其他体征同时存在，奇脉对心脏

5、压塞的诊断才有价值。【实验室检查】一、化验检查取决于原发病，感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应。二、X线检查对渗出心包炎有一定价值；可见：心影向两侧增大“烧瓶状”心脏搏动减弱或消失但肺部无明显充血现象这是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。成人液体量少于250ml，儿童少于150ml时，X线难以检出。三、心电图①ST段弓背向下型抬高，除aVR外②数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周—数月后T波逐渐恢复正常；③心包积液时，有QRS低电压，电交替④常有窦性心动过速⑤无病理性Q波，无QT间期延长；四、超声心动图对诊断心包积液简

6、单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。确诊检查五、心包穿刺主要指征：未明病因的渗出性心包炎心脏压塞诊断性穿刺治疗性穿刺解除心脏压塞症状注射药物六、心包活检有助于明确病因【诊断和鉴别诊断】心包炎诊断病因诊断【治疗】一、急性非特异性心包炎：糖皮质激素对症二、结核性心包炎：抗结核三、肿瘤性心包炎：原发病、对症四、化脓性心包炎：抗感染、心包引流【预后】急性心包炎的预后取决于病因，也和早期诊断及正确治疗有关。结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。第二节缩窄性心包炎(constuitivepericarditis)缩窄性心

7、包炎指：心脏被致密厚实的纤维化的心包所包围，使心脏舒张时不能充分扩展，致使心室舒张期充盈受限而产生一系循环障碍的病征。【病因】继发于急性心包炎以结核性为最常见，其次为化脓性或创伤心包炎后演变部分患者期病因不明。【病理】急性心包炎后，随着积液逐渐吸收可有纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，使心脏及大血管根部受限。心包增厚可为全部的，也可仅限于心包的局部。心脏大小仍正常，偶可缩小；长期缩窄，心肌可萎缩。心包病理：为透明样变性组织，为非特异性；如有结核性肉芽组织或干酪样病变，提示为结核性病因。【病理生理】心室舒张受阻，使心搏量下降心率增快（维持心

8、排血量）上、下腔静脉回流受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿等。吸气时周围静