心包疾病课件_14

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1、心包疾病（Pericarditis）概述心包疾病是一种临床常见病，占心内科住院患者的1.5-6％。定义：脏层和壁层心包膜的炎性病变。发生状况：心包本身的炎症；全身疾病的一部分；局部邻近组织的炎症蔓延或损伤所致。概述临床分型：急性6周内；亚急性半年内；慢性超过半年。病因感染：细菌、病毒、真菌、霉菌、寄生虫、立克次体。肿瘤：原发性、继发性。自身免疫性：风湿热胶原组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、心脏损伤后、病因4.内分泌、代谢：尿毒症、粘液性水肿。5.邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎。

2、6.病因不明：非特异性。7.先天性异常：心包缺损、囊肿、8.其他：外伤、放射、肼笨达嗪等。急性心包炎（AcutePericarditis）概述：急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症。病因大都继发于全身性疾病，临床上以非特异性、结核性、风湿性、以及心肌梗塞、尿毒症和肿瘤等引起者较为多见。近年来，由于抗生素等药物的广泛应用，细菌性和风湿性己明显减少，而急性非特异性心包炎渐趋增多。病理解剖正常心包内有50ml液体。心包炎可分为纤维蛋白性及浆液纤维蛋白性两个阶段。心包炎初期，壁层和脏层心包有充血、肿胀及有纤维

3、蛋白、白细胞和若干内皮细胞渗出，稠厚的渗出物可局限于心包一处或布满整个心脏的表面，使心包膜变粗糙。如渗出物增多，形成浆液纤维蛋白性渗出液。渗液量可由100m1至2~3升不等，心外膜下的心肌常有炎性变化。痊愈时，渗液可在2~3周或更短的时间内重吸收，但也有渗出液残留数日或数年之久，如结核性心包炎。心包炎症消散后，可遗留有不同程度的粘连，有的两层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全封闭，形成坚厚的疤痕、压缩心脏及大血管根部，影响心脏舒张，成为慢性缩窄性心包炎。病理生理心包腔内渗液量不多时，不至影响心脏功能。大量

4、渗液或渗液量虽不太多，如仅200~300m1，但产生甚速时，也可引起心包腔内压力明显升高，使左、右心室受压，心室舒张及充盈受到限制，出现静脉回流受阻，静脉压升高和心室充盈不足，心缩排血量减少以及动脉血压下降等征象，称为心包填塞。慢性心包填塞者，静脉淤血表现较为突出，而在急性心包填塞者主要表现为动脉压下降甚至休克。临床表现一、症状1.全身症状发热、畏寒、多汗、困乏、食欲不振、干咳、嘶哑、吞咽困难呃逆等。2.心前区疼痛时间：纤维蛋白性炎症阶段；部位：心前区或胸骨后；放射痛：左肩、左臂、左肩胛区或上腹部；性质

5、：尖锐剧痛或沉重的闷痛、随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变而加重。原因：脏层心包膜无痛觉神经，只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈胸膜炎时方出现疼痛；特点：急性非特异性心包炎常伴胸膜炎，疼痛剧烈。结核性及尿毒症性心包炎时，疼痛较轻。3.呼吸困难：原因：心包积液压迫症状；机理：心包填塞时，因腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀血时可引起呼吸困难。二、体征1.心包摩擦音特点：抓刮样、粗糙的高频音，较心音长，但较杂音短；部位：心前区、胸骨左缘第三、四、肋间

6、隙最显著；前俯坐位易听到；时相：3相性，分别为心房收缩、心室收缩和心室舒张早期组成；原因：两层心包膜因发炎表面粗糙并有纤维蛋白渗出，心脏搏动时、互相摩擦而产生；时间：通常持续时间短暂，它可存在数小时、数天，少数可达数周，当心包积液增多，使两层心包分开时，摩擦音可减弱甚至消失。2.心包积液心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音；心尖搏动减弱，或消失；心音低、遥远；Ewart征（＋）：背部左肩胛角下扣浊音，语颤增强，支气管呼吸音；Rotch征（＋）：胸骨右缘第3-6肋间扣实音；颈静脉努张，肝肿大、下肢浮肿腹水等。心

7、脏压塞征颈静脉怒张：静脉压显著升高；血压下降：收缩压下降、舒张压不变，脉压减小，可出现休克征象；奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重现;主要是由于呼气期收缩压较吸气期高出1.33Kpa（10mmHg)以上造成；Kussmaul征：慢性心包填塞时，静脉淤血征象明显，颈静脉怒张但搏动不显著，且在吸气期更明显；肝颈静脉回流征：阳性；肝脏肿大：伴压痛；腹水下肢浮肿。急性大量心包积液征：主要发生在外伤、心脏破裂、冠脉断裂或损伤时。出现BECK三联征：血压下降或休克；颈静脉显著怒张；心音低弱或遥远。实验室

8、及其他检查一、化验检查感染性性心包炎者白细胞计数及中性粒细胞明显增高，ESR加快。二、X线检查成人心包积液大于250ml时，心脏阴影才出现普遍性的向两侧扩大。当心包积液超过1000m1时，心影明显扩张，外形呈三角形或烧瓶状，各心缘弓的正常界限消失，透视可见心脏搏动减弱或消失。肺野清晰。三、心电图检查由于炎症常波及心外膜下心肌，而出现广泛的心肌损伤型心电图改变：（1)除AVR导联外,各导联ST段普遍出现弓背向下抬高，经数日至数周后恢复。（2）