鱼骨图在手术室不良事件管理中的运用

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1、当代护士２０14年09月下旬刊-163-鱼骨图在手术室不良事件管理中的运用杨丹丹摘要总结了鱼骨图分析法在手术室不良事件分析管理中的应用效果。主要包括使用鱼骨图对手术室不良事件进行原因分析及对策研究，并通过分析案例描述鱼骨图分析法的分类及绘制步骤。认为运用鱼骨图分析法进行手术室不良事件的管理和分析能有效地对手术室所存在的安全隐患进行控制，减少不良事件的重复发生。关键词：鱼骨图；手术室；不良事件中图分类号：R472.3文献标识码：B文章编号：1006-6411（2014）09-0163-03鱼骨图是在生产管理中常用的分析工具，由日本管理大师石川

2、馨先生所发展出来，故又名石川鱼骨图，其特点是简洁实用，比较直观，被广泛运用于质量管理中。手术是最复杂的治疗措施之工作单位：650032昆明昆明医科大学第一附属医院一，手术室安全管理的重要内容即是对手术相关的不良事件进行杨丹丹：女，本科，主管护师，副护士长防范和控制。因此，根据本科室安全隐患特点，对手术室发生的不收稿日期：2013-10-18良事件实施鱼骨图分析管理，将事件发生后的消极处理，变为事!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!检验标本，这就有效避免了血小板与凝血因子的凝集；采集时间报道，国内外

3、临床检验中误差分析显示，检验分析前误差占实验不宜过长，避免蛋白和血凝指标的改变。选用适宜的采血器具，避室总误差的50%～80%。通过细节管理，提高了标本采集的正确性免因采血时的一些不良习惯和劣质采血器具而造成溶血。和运送的安全性，为临床医疗诊断提供了可靠依据，保障了医疗1.2.4标本采集后的细节管理血液采集后应尽快送检，最好不安全。超过2h，有特殊要求的标本要按特殊要求运送。标本由专人负责3.3减少了护患纠纷，保证了护理安全护理服务表现重在细节，运送，运送过程中应避免剧烈振荡。要想做到护理服务零缺陷，就必须梳理小结，注重细节。通过细节1.3

4、评价指标比较两组标本不合格发生率及不合格原因。管理，本科住院患者对护理技术满意度由96.2%提高到98.6%，减1.4统计学方法数据使用SPSS18.0进行分析，计数资料采用χ2少了误解及纠纷的发生，保证了护理安全。检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。3.4细节管理有助于节约人力资源，提高工作效率在临床工作2结果中，检验科一旦发现血液标本不合格，会退回标本，重新抽血，而2.1执行细节管理前后血液标本不合格发生率比较，见表1。这个成为医疗纠纷的潜在隐患。通过对送检前血液标本的管理，表1执行细节管理前后血液标本不合格发生率比较规范操作，一次

5、性采集合格的血液标本，减轻患者痛苦，使其得到及时诊治的同时，控制了医疗成本，减少了护理工作量，提高了工组别例数不合格数发生率（%）作效率。对照组4956380.605实验组5201100.308参考文献χ2值17.8071郭润莲,陈颖.护士压力现状分析[J].护理研究,2006,20(3):190～P值0.000191.2.2细节管理前后标本不合格原因比较，见表2。2聂尚丹,张孝侠,李印龙.医学检验实验室的分析前质量管理[J].表2细节管理前后标本不合格原因比较例中国当代医药,2010,17(1):134～135.3刘燕.血液标本采集对生化

6、检验结果的影响分析[J].中国中医申请单与标本采血量不抗凝标本组别例数溶血药现代远程教育,2011,12(22):142.标签不一致足或错误出现凝血4高丽娟.临床血液标本采集对实验结果的影响[J].哈尔滨医药,对照组49569712102012,32(5):376～377.实验组520121435王桂东.影响临床实验室分析前质量因素及对策[J].华北煤炭χ2值4.8074.8014.4054.122医学院学报,2009,11(6):811～812.P值0.0280.0280.0360.0426庞翔娟,孙静,张丽霞.血液标本放置时间对血糖监测

7、的影响[J].3讨论中国医科大学学报,2009,31(12):156～157.3.1细节管理有利于管理规范化针对本科标本采集管理中存7夏开萍.肿瘤患者静脉采血穿刺失败原因分析及对策[J].当代在的问题进行原因分析，发现加强人员培训、强化细节管理是提护士(中旬刊),2009,10:91～92.高血液标本准确率的保证。而且通过细节管理，规范了护士的思8毛建红.影响血液标本采集质量的因素分析及预防措施[J].医想和行为，提高了差错防范和对安全问题的识别能力，避免了护学信息,2012,25(9):353.理差错事故的发生，促进科室管理向规范化、标准

8、化、科学化发9郑海英.正确采集血液标本,减少检验分析前误差[J].白求恩军展。医学院学报,2009,7(5):350.3.2细节管理有效提高分析前标本质量，保障医疗安全有资料[9