护理不良事件鱼骨图档

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1、未加强患者家属对烫伤等安全相关知识的培训未加强套管针正确粘贴方法培训力度培训进行各项操作前未严格执行“三查七对”制度对学生进行的操作未及时检查督导套管针胶布粘贴方法不正确护士缺乏预见性，对年龄较小的患者未重点进行巡视未加强患者及家属对套管针保护m...,,xr知识的培训未对患儿周lil的环境进行正确评估对护士及实习学生未加强三查七对的培训力度护士长未严格检查带教老师的工作，带教老师重近期患者多，床头柜紧夹杂两床小间，加大烫伤的风患者洗于•吋弄湿护皮膜及胶布对烫伤及走失没有正确的认识年龄较小的患者家加没有吋

2、刻在身边缺乏套管保护的相关知识不知道套管针如何保护致察挂套针、外伤原分、落导观卡错管脱意烫的因析其它患者及家属杜绝输液卡挂做各项操作前应严格执行三查七对制度加强对年龄较小患者的巡视，要对患者周围的环境经行正确评估护士防止套管针脱対带有套管针的病人要要正确粘贴胶布带教老师应对学牛做到放手不放眼加强护士及学生对三杏七对制度的学习对学生做过的各项工作应及时进行检查免伤对拟避烫的策加强止确固泄套管针方法的培训加强患者家属对烫伤等安全相关知识的培训向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他们如何保护套管针护士长应该加

3、大带教老师工作的检查力度向患者及家属讲解套管针的重要性家属加强对患儿走失、烫伤等的认识年龄较小的患者床位尽量安排在病房或者走廊里面年龄较小的患者家属要时刻在身边患者应该尽量保持套管针部位干燥其它对护士交代套管针的保护要引起更视患者及家属核対遗嘱未严格执行“三查七对”制度套管创•胶布粘贴方法不正确责任护士未全面掌握患者病情护士培训未加强患者及家属对套管针保护知识的培训对烫伤及走失没有正确的认识未和医生进行正确的沟通未加强套管针止确粘贴方法培训力度医嘱录入系统更换麻没及时通知医生不知道套管针如何保护未加强对长

4、期在门诊处诊医生对医嘱录入的培训缺乏套管保护的相关知识其它患者及家属医生下达特殊医嘱后未向责任护士及主班护士交代医嘱执行的时间患者洗手时弄湿护皮膜及胶布致管脱医执错的因、析导套针落嘱行误原分止管脱、绝嘱行误对拟防套针落杜医执错的策定对护士交代套管针的保护要引起重视责任护丄应全血掌握所管患者的病情向患者及家属讲解套管针的重要性对带有套管针的病人要要正确粘贴胶布患者应该尽量保持套管针部位干燥加强対医生医嘱录入方式的培训，特别是长期在门诊的医生，和进修回来医生的培训核对遗嘱时应严格执行三查七对制度医生录完特殊医

5、嘱时要及时与主班护士或责任班护士沟通加强正确同定套管针方法的培训医生下达的医嘱仃不清楚的地方及时和么牛沟通医院电子病例系统更新时及时通知要保生其它向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他们如何保护套管针患者及家属