应用鱼骨图分析护理不良事件的发生原因_曾建青

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1、·４６０２·ＣＨＩＮＥＳＥＮＵＲＳＩＮＧＲＥＳＥＡＲＣＨＤｅｃｅｍｂｅｒ，２０１５Ｖｏｌ．２９Ｎｏ．１２Ｃ制约，并根据本阶段实习护生特点，制订相关计划，由科室安排参考文献：相关活动，如专题讲座、病历书写、病例讨论、毕业论文等多种［１］郑修霞．我国本科护理教育发展的概况、面临的机遇及挑战［Ｊ］．中华护理教育，２００９，６（３）：１３９－１４１．形式的活动及任务，增加实习护生学习的外驱力，形成护理部［２］张晓静．教学与临床紧密结合培养实用型护理人才［Ｊ］．中国护理管理严格、科室带教认真、实习护生主动三方法的统一，确保带管理，２０１２，１２（４）：

2、２７．教质量持续改进。［３］李彦，戴冬梅，王春梅，等．军队中心医院临床护理带教老师选拔的做法和体会［Ｊ］．解放军护理杂志，２００９，２６（１４）：６５－６６．３．５建立临床护理带教资质认定或动态考评制度调查结果［４］李慧，王惠珍，史蕾．临床护理教师综合考评体系构建的研究进展显示，学历首选本科９１人，职称首选护师６０人，年龄首选３０岁～［Ｊ］．护士进修杂志，２０１１，２６（４）：３０１－３０２．３９岁７７人。通过与部分护生座谈，了解此选择的原因是：本科［５］ＤｉａｎｅｌＭＢ．Ｔｅａｃｈｉｎｇｉｎｎｕｒｓｉｎｇ［Ｍ］．ＮｅｗＹｏｒｋ：Ｗ．Ｂ．Ｓａ

3、ｕｎｄｅｒｓ学历的带教老师综合水平最合适，研究生学历老师临床带教热Ｃｏｍｐａｎｙ，１９９８：１３９－２０６．［６］侯睿．河南省本科护生临床带教老师准入指标体系的构建［Ｊ］．郑情低，而专科学历老师的知识结构低。选择年龄在３０岁～３９州：郑州大学，２０１３：７１－７２．岁，是因为这个年龄段老师临床经验丰富且有带教耐心；首选［７］曾讯，周雪梅，肖平，等．护理临床带教老师教学能力的调查分析职称为护师是因为护师带教兴趣高于主管护师。护生对职称［Ｊ］．护理实践与研究，２００７，４（７）：８６－８９．［８］刘明，殷磊，马敏燕，等．注册护士核心能力测评量表结

4、构效度验的选择出乎意料，主管护师的职业带教倦怠是否明显高于护师证性因子分析［Ｊ］．中华护理杂志，２００８，４３（３）：２０４－２０６．还有待于进一步研究。因此，应对临床带教老师的资质设定动［９］姜安丽．护理教育学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社，２０１５：１．态考评或认定标准，能够规范其不同资质的主客观带教行为，（收稿日期：２０１５－０８－１６；修回日期：２０１５－１１－２１）（本文编辑崔晓芳）激励带教热情，扬长避短，促使其不断学习相关知识，提升专业技能，进而提高临床教学质量，为临床培养更多的优秀护理人才。应用鱼骨图分析护理不良事件的发生

5、原因曾建青，王玉玲，郭立双关键词：护理不良事件；隐患事件；后果；鱼骨图；原因中图分类号：Ｒ４７文献标识码：Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６４９３．２０１５．３６．０４７文章编号：１００９－６４９３（２０１５）１２Ｃ－４６０２－０３随着国民法制意识的增强和医疗事故报道的增加，护理不率，保障护理安全提供建议。良事件的防范已成为社会关注的热点和当前医疗卫生服务行１资料与方法［１］。虽然护理不良事件的防范已取得一定成果，但业工作重点１．１一般资料选取２０１２年１月—２０１２年１２月天津市某三每年仍有发生。护理不良事件按事件的严重程

6、度分４个等级，级甲等医院各科室上报至护理部的不良事件上报表中的１７０分别为警告事件（非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中起未造成后果的护理不良事件和隐患事件。造成永久性功能丧失）、不良事件（在疾病医疗过程中是因诊疗１．２方法应用鱼骨图法对未造成后果的护理不良事件和隐活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害）、未造成后果患事件的发生时间、发生的具体情况进行分类、归纳和分析。事件（发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害）、２结果［５］。在发生护理不隐患事件（由于及时发现错误，未形成事实）２．１严重程度依据中国医院协会制定不良事件严重程度

7、标良事件中，大多为未造成后果的事件和隐患事件。鱼骨图法是准将１７０例不良事件严重程度进行统计，其中，不良事件６起，由日本管理大师石川馨先生发明，故又名石川图，它是从结果占３．５％；未造成后果事件９４起，占５５．３％；隐患事件７０起，占出发，利用头脑风暴法，找出各特性要因，再按相互关联性整理４１．２％。未造成后果事件和隐患事件在护理不良事件中所占并标示出重要因素，形成层次分明、条理清楚的图形，也是一种比例较大（本研究主要探讨未造成后果的不良事件的发生原透过现象看本质的分析方法。目前，鱼骨图主要应用于卫生人因，故将６起不良事件排除）。［２－４］。

8、本研力资源管理、质量管理、临床路径、执业制度等领域２．２涉及护理人员的职称分布情况涉及的护理人员中，护究应用鱼骨图法对病房未造成后果的护理不良事件及隐患士８１名，占