《鱼骨图在不良事》PPT课件

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1、鱼骨图在不良事件分析中的应用向露怎么做是什么为什么不良事件：护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。是什么不良事件类型与住院期间安全相关（坠床、自杀、导管脱落等）与诊断治疗相关（误诊、漏诊、用药错误等）与药物不良反应或输血不良反应相关（药物性皮疹）与医疗器械、设备相关（设备仪器需要时不能使用）与工作人员、陪护人员相关（误吸、输液滴数过快）其他（宣传错误引发的纠纷）鱼骨图石川馨问题主干线大要因中要因小要因鱼骨图的基本结构为什么对病人而言对医护人员对医院而言1、分析问题的要点怎么做与发生事件有直接关系的操作人员与事件

2、发生有关使用的医疗、设备指在事件的整个过程中周边环境对事件的影响为工作而提供的工作方法和规章制度在事件整个过程中所有使用的药品辅助器材鱼骨图人机料法环2、按头脑风暴法进行原因寻找与分析：组织相关人员在一起进行问题的原因分析，在分析过程中每个人都充分发言，把自己所认为的可能原因讲出来。3、将找出的各种原因或因素进行整理、分类，明确相互之间的从属关系或因果关系，并用简洁，明确的语言准确表达。4、选取的重要原因一般不能超过7项，同时这不超过7项的重要原因一定要是最基础的原因。案例分析2015年1-2月登记的不良事件护理不良事件例数导管滑脱6给药错误2压

3、疮1坠床1跌倒1自杀11月5日38床患者夜间自行拔除胃管（患者烦躁未约束）21床家属翻身时不慎将胃管带出1月7日、1月12日38床患者自行拔除胃管（患者约束带松脱）1月31日1床患者自行拔除深静脉导管（患者烦躁）2月3日4床患者于夜间自行拔除胃管（患者约束带松脱）人法料（材料）环（环境）护理人员保护不够健康宣教落实不到位巡视不及时评估不足病人家属不重视知识缺乏操作不规范培训不及时管理者督查不严导管材质约束材料固定材料病房环境发生时间分级护理执行不够非计划内拔管成因分析（鱼骨图）导管滑脱意识障碍无法配合对策措施1、充分评估（评估患者的合作及意识状态

4、，合理采取约束措施2、加强患者的心理护理和健康宣教3、加强管道的护理，提高置管患者的舒适度4、开展护理人员的业务学习，增强安全意识5、加强高危时段的防护，重点交班6、加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力7、改进导管及固定约束材料，降低导管的意外拔出率改良前改良材料鼻胃管的固定：人字型末端反折便于撕除将胶带剪成“人”字型高举平台延长管固定分叉螺旋法结束语实现医院管理新模式开拓品质改善新思路我们每人迈出一小步护理质量前进一大步