腹腔镜下辅助直肠癌根治术手术笔记

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1、腹腔镜下辅助直肠切除术护理笔记皖南医学院第二附属医院直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，切除范围包括癌肿，足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官的全部或部分，四周可能浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。一．病例介绍：1、一般情况：患者代某某，女，58岁2、病史：大便带血1年余，电子肠镜检查提示距肛缘12㎝可见环周粘膜呈菜花样增生，病理提示直肠腺癌。二．应用解剖：1.直肠的血液供应来自3支血管。来自肠系膜下动脉的直肠上动脉是直肠的主要血管。直肠上动脉位

2、于直肠膜系中，因此通常需要在直肠切除平面予以离断。起源于髂内动脉的直肠中动脉通常是一只很细的血管，很多人这支动脉缺如。直肠中动脉穿过盆腔丛，成为所谓的直肠侧韧带的组成部分。直肠下动脉来自于阴部内动脉。这支动脉比较恒定，行直肠前切除后成为直肠的主要供血血管。2.直肠上静脉接受直肠的主要静脉引流，汇入直肠下静脉或门静脉，直肠下静脉引流下端直肠和肛管，并通过痔丛与体循环交通。3.直肠的淋巴结向三个方向：主要是沿着肠系膜下动脉向上行走，至于下端直肠和肛管的淋巴走向，侧方走向髂动脉，下方走向腹股沟淋巴结。三．适应证1.肿瘤下缘在肛门口以上超出12cm的直肠、乙状结肠癌。

3、2.局限在乙状结肠下段和直肠上段的多发性息肉。四．麻醉方式气管插管静脉复合麻醉手术体位：膀胱截石位腿架高度不超过病人大腿长度的2/3,在腘窝处垫硅胶垫，臀部垫软枕，用四头带将膝部固定在腿架上，电极板放置小腿肌肉丰富处，双手内收于身体两侧。五.手术方式经腹腔镜下辅助直肠切除术（Dixon）一般器械准备：剖腹包，手术衣，剖腹器械，胸止，大S拉钩，肠钳，荷包钳及荷包线，电刀，无菌手套若干，切口保护膜，手术刀片（11#，22#），吸引器及吸引装置，石蜡油等特殊器械准备：腹腔镜手术成套系统设备（主要有30°镜头，穿刺针，无损伤抓钳，钛夹钳及钛夹，Hemolok锁扣夹等）

4、气腹机、超声刀、腹腔镜手术器械、一次性圆形吻合器、切割闭合器等。术前逐一检查确保仪器、器械的灭菌效果及工作状况良好。六．手术步骤1.切口左侧正中旁切口。2.探查腹腔　检查病灶部分有无转移灶，决定手术的切除范围，并估计操作中可能遇到的困难。对癌肿病人，切除范围应向上距癌肿至少6cm，向下3cm～5cm，在肛提肌以上至少2.5cm，以利吻合。3.分离乙状结肠系膜根部　用超声刀沿髂血管及腹主动脉表面打开右侧后腹膜，寻扎肠系膜下动脉并于根部上hemlok结扎，同法处理肠系膜下静脉，清除肠系膜根部淋巴结。4.再切开乙状结肠系膜根部两侧的后腹膜，向上直达脾曲，向下达直肠膀

5、胱凹（女性达直肠子宫凹），分离腹膜后脂肪和淋巴结，期间注意妥善保护输尿管，向下切断两侧直肠侧韧带。5.分离直肠前、后间隙　根据切除范围分离直肠前、后间隙，使直肠前侧与膀胱后壁（女性为子宫）分离，后侧与骶骨岬部分离。6.分离至肿瘤以下3~5cm处裸化直肠，并用腔镜下切割闭合器切断肠管，沿左侧经腹直肌做一约直径3cm大小切口，置切口保护套，将肠管提出体外于预定处上肠钳并切断，移除标本，将吻合器头端置入近端肠管并作荷包缝合，再放入体内，封闭切口。7.重新置气腹，将吻合器杆从肛门置入与吻合器头端吻合，击发后检查吻合口满意，无活动性出血及渗血，再次检查腹腔内无活动性出血

6、，清点器械纱布无误后置腹腔双套管一根于骶前并从Trocar引出体外接引流袋。9.退出器械，并缝合各个切口。七.洗手护士的配合1.常规准备器械护士于术前30min洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械数目。常规腹部会阴部消毒铺巾，将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并检查调试其清晰度。2.递给术者2把布巾钳提起腹壁，护士递11号尖刀，在患者脐上缘切开约1cm小口，递10mm穿刺器，以旋转方式垂直入腹腔，立即连接CO2输入管，待注入气体达12~15mmg,抽出穿刺器锥芯插入腹腔镜。在腹腔镜直视下，用尖刀分别在左右中腹

7、稍偏下方穿刺置入5mm套管。于耻骨联合上方偏右穿刺置入12mm套管供操作用1.护士需递上超声刀、分离钳、无损伤抓钳等器械给术者，游离出直肠及肠系膜下动、静脉，于肠系膜动脉根部游离血管，护士准备好钛夹并给术者正确上钛夹定位，同时准备好无菌塑料套袋及直线切割吻合器，并保护好切口，术中做好相对的‘有瘤区‘无瘤区的划分。2.拖出游离好的直肠远侧断端及乙状直肠，递给术者刀片、肠钳切除并移去肿瘤段肠管标本。不可用手直接接触标本，如接触及时更换手套。3.备好并递上环形吻合抵钉座，收紧荷包线并扎紧后放回腹腔备4.辅助术者自肛门插入吻合器操作杆完成结直肠端端吻合。大量温蒸馏水加

8、5Fu冲洗腹腔，留置引流管，与巡回护士