母婴保健执业许可申请表格

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1、表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位地址机构类别所有制形式申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》（3）（4）（5）申请单位（章）年月日12表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制12表2-1医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级级等登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形

2、式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员()机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注12表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置

3、情况表请在□中“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.□01.01□01.02□01.03□01.04□01.05□01.06□01.07□02.□02.01□02.02□02.03□02.04□02.05□02.06□02.07□03.□03.01□03.02□04.□04.01□04.02□04.03□04.04□04.05□04.06□05.□05.01□05.02□05.03□05.04□05.05□05.06□05.07□05.08□05.09□05.10□05.11□05.12□05.13妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业

4、保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其他□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□16.□17.□17.01□17.02□17.03□17.04□17.05□17.06□18.□19.内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染

5、科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验分子检验其他病理科医学影像科Ｘ线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他12表2-3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任

6、检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员护理员专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员12表2-4母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其他(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式

7、高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施（高压灭菌锅）(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危