母婴保健技术服执业许可校验申请登记书

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1、母婴保健技术服务执业许可校验申请登记书申请单位（公章）：法定代表人：许可证编号：绵卫校验[]第号机构性质：申请日期：年月日绵阳市卫生局制1填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。2、申请书封面“申请单位”加盖公章。3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生行政部门。4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。6、表（一）隶属关系在后面的括

2、号中填写应选项目的号码，只能填一个。7、表（一）所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。8、表（一）服务对象填写要求同4。8、表（一）法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。10、表（二）在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。11、表（二）医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。12、表（三）在每项空格中填写相应项目的人数。13、表（三

3、）人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。14、表（四）设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。16、登记书一式一份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。1表（一）医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级

4、：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属(7)乡(镇)(8)村属(9)其它（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别□男□主要负责人姓名性别□男□出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭

5、病床□巡诊□其他床位数备注表（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□06内科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□07外科□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□08眼科□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09耳鼻咽喉科□01.07其他□10口腔科□02儿童保健科□02.01集体儿童保健□11皮肤科□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□12精神科□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□13传染科□02.06儿童康复□02.07其他

6、□14麻醉科（手术室）□03婚检专科□15医学检验科□03.01男性婚检□15.01常规检验□03.02女性婚检□15.02生化检验□15.03内分泌检验□04妇产科□15.04临床免疫□04.01妇科□15.05细胞检验遗传检验：分子检验□04.02产科□15.06其它□04.03计划生育□04.04内分泌□16病理科□04.05生殖健康□04.06其它□17医学影像科□17.01X线诊断专业□05儿科□17.02超声诊断专业□05.01新生儿急救□17.03心电诊断专业□05.02小儿传染病□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.03小儿消化□17

7、.05神经肌肉电图专业□05.04小儿呼吸□17.06其它□05.05小儿心脏病□05.06小儿肾病□18中医科□05.07小儿血液病□05.08小儿神经病学□19其它□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其他表（三）人员情况职工总数人其中卫生技术人员人行政后勤人员数人妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师

8、主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任