安徽建工集团有限公司安全文明示范工地申报表

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1、安徽建工集团有限公司安全文明示范工地申报表A1（建筑、安装、装饰工程）建筑面积（工程造价）：项目经理：电话：考核内容标准分企业自评验评得分监理单位或建设单位对该项目申报意见：总监（代表）：日期：（章）安全管理10分文明施工15分脚手架10分基坑工程10分模板支架10分高处作业10分企业（项目）对该项目申报意见：负责人：日期：（章）施工用电10分物料提升机与施工升降机10分塔式起重机与起重吊装10分施工机具5分本表得分100分表B得分基础施工评估结构施工评估条件审查结果：集团公司安监局：年月日验评意见：验评组负责人（签名）：验评人员：验评日期：

2、年月日批准：年月日注：1、自评、验评应严格按集团公司安全文明示范工地标准评分；2、本表标准分根据相关验评标准；3、申报安全文明示范工地一式三份报集团公司。安徽建工集团（项目）安全生产评估表（基础施工阶段）工程名称工程地址施工单位负责人电话监理单位负责人电话建设单位负责人电话分包单位负责人电话结构形式项目经理电话建筑面积项目安全员电话层数开工时间电话工程造价竣工时间电话序号评估内容标准分自查分评估分1项目安全报监及基坑报建资料与现场不符合的扣10分。102工程项目施组设计及专项安全技术设计、措施及方法不全的扣4分；未按规定审批的扣3分；针对性不

3、强的扣3分；需要论证的安全专项方案未经审查论证的扣10分。103按照《建筑施工安全检查标准》进行检查得分率。604施工现场未进行封闭围挡的扣20分；现场门楼、图牌未按集团规定设置的扣10分；机具、材料未按照平面布置图布置的每发现一处扣5分；大门附近及场内道路未按要求硬化的扣10分；警标及图牌不符合要求的扣5分；出现严重“脏、乱、差”或污水外流现象，严重扰民的扣10-20分。20合计100项目部意见项目部（章）年月日监理单位意见监理单位（章）年月日建设单位意见建设单位（章）年月日生产安全部门意见：负责人签字（章）年月日质量技术部门意见：负责人签

4、字（章）年月日财务部门意见：负责人签字（章）年月日企业评估意见负责人签字（章）年月日安徽建工集团（项目）安全生产评估表（结构施工阶段）工程名称施工单位项目经理电话分包单位开工时间形象进度项目安全员电话安全评估内容内容标准分自查得分评估得分内容标准分自查得分评估得分安全管理10高处作业10文明施工15施工用电10脚手架10物料提升机与施工升降机10基坑工程10塔式起重机与起重吊装10模板支架10施工机具5标准分100自查合计得分评估合计得分项目部意见项目部（章）年月日监理单位意见监理单位（章）年月日建设单位意见建设单位（章）年月日生产安全部门意

5、见：负责人签字（章）年月日质量技术部门意见：负责人签字（章）年月日财务部门意见：负责人签字（章）年月日企业评估意见负责人签字（章）年月日安徽建工集团（项目）安全生产评估表（装饰施工阶段）工程名称施工单位项目经理电话分包单位开工时间形象进度项目安全员电话安全评估内容内容标准分自查得分评估得分按JGJ-2011《建筑施工安全检查标准》检查60查文明施工的“工完、料尽、场地清”落实情况40标准分100自查合计得分评估合计得分项目部意见负责人签字（章）年月日监理单位意见负责人签字（章）年月日建设单位意见负责人签字（章）年月日生产安全部门意见：负责人签

6、字（章）年月日质量技术部门意见：负责人签字（章）年月日财务部门意见：负责人签字（章）年月日企业评估意见负责人签字（章）年月日安徽建工集团有限公司安全文明示范工地申报表A2（道路、桥梁、市政、水利、水电、码头、疏浚等工程）工程造价：项目经理：电话：考核内容标准分企业自评验评得分监理单位或建设单位对该项目申报意见：总监（代表）：日期：（章）安全管理10分文明施工10分深基坑支护与降水10分施工围堰与导流10分大型土石方10分拆除爆破5分路基、道路10分桥涵、隧道10分脚手架、模板10分施工用电10分企业（项目）对该项目申报意见：负责人：日期：（章

7、）金属结构制作与机电设备安装10分四宝、四口防护10分塔吊、起重吊装10分施工机具、防护10分水上及水下作业10分防汛与度汛5分水上打桩及挖泥10分本表得分A=验评实得分/应得分*100表B得分工程前期评估工程中期评估条件审查结果：集团公司安监局：年月日验评意见：验评组负责人（签名）：验评人员：验评日期：年月日批准：年月日注：1、自评、验评应严格按集团公司安全文明示范工地标准评分；2、本表标准分根据相关验评标准；3、申报安全文明示范工地一式三份报集团公司。徽建工集团（项目）安全生产评估表（工程前期阶段）（道路、桥梁、市政、水利、水电、码头、疏

8、浚等工程）工程名称工程地址施工单位项目经理电话监理单位负责人电话建设单位负责人电话分包单位负责人电话工程造价项目安全员电话开工时间竣工时间序号评估内容标准分自查分评