安全文明标准化示范工地申报表

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1、附件1宁夏回族自治区安全文明标准化示范工地申报表编号：________________________________工程名称：________________________________申报单位：________________________________申报日期：________________________________宁夏建设工程质量安全监督总站工程概况工程名称工程造价（万元）建筑面积（m2）结构类型及层数建设地点开（竣）工日期建设单位法人代表/联系电话勘察单位项目负责人/联系电话资质等级设计单位项目负责人/

2、联系电话资质等级监理单位项目负责人/联系电话资质等级施工单位项目负责人/联系电话资质等级施工分包单位项目负责人/联系电话资质等级劳务队伍项目负责人/联系电话资质等级安全监督机构项目经理注册证号安全合格证书安全员安全合格证书项目总监注册证号联系电话施工许可证号安全生产许可证号申报理由项目部自评意见施工单位意见建设单位意见监理单位意见公工程所在地安全监督机构意见负责人（签字）：单位盖章：年月 日年 月 日市级建设行政主管部门意见负责人（签字）：单位盖章：年月 日年 月 日宁夏建设工程质量安全监督总站审定意见负责人（签字）：单位盖章：

3、年月 日年 月 日注:1、本表一式二份；2、施工单位分基础、主体、装修三个阶段依据（JGJ59－2011评分表）验评，检查表须附后备查。