子宫内膜癌的手术治疗

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1、子宫内膜癌的手术治疗北京协和医院妇产科黄惠芳目前提倡的治疗l精确的手术病理分期，以手术治疗为主，放疗、化疗以及激素治疗为辅的综合治疗手术病理分期的目的l进行准确的手术病理分期，对有复发危险的高危患者术后加以辅助治疗，而避免对低危患者的过分治疗l切除癌变子宫及有可能转移的其他病灶，包括双附件、腹膜后淋巴结、大网膜等手术病理分期的重要性11.过去临床分期仅以宫腔深度及病理分级对I期患者再分亚型，常不准确。美国GOG对I期内膜癌进行的前瞻性研究：621例临床I期的患者中有22%已有子宫外的转移手术病理分期的重要性2l内膜癌临床分期与手术分期比较分期IIIIIIIV未分期总计不符率Wolfson临床1

2、2122526156(1991)手术12291213-156Gal临床93----93(1991)手术72120--93手术病理分期的重要性32.II期子宫内膜癌常受到宫腔内肿瘤污染而使假阳性高达28~33.9%，甚至更高。手术病理分期的重要性4lII期内膜癌临床分期与手术分期的比较作者临床II期手术II期假阳性率Wolfson(1991)22949.1Frauenhoffer(1998)461665.0华西医科大学（1990）25676.0手术病理分期的重要性53.临床分期得不到其它一些对估计预后有价值的信息。4.手术病理分期不仅分期准确，还能够准确地估计预后，在此基础上针对不同的情况选择合

3、适的治疗方案，提高生存率。临床I期5年生存率75%手术I期5年生存率Ia100%、Ib97%、Ic93%基本手术步骤：À留腹水或腹腔冲洗液查找瘤细胞Á夹住两侧宫角部，避免术中肿瘤扩散Â全面探查盆腹腔及腹膜后淋巴结，可疑处取活检Ã子宫切除及附件切除基本手术步骤2Ä切下子宫应立即剖开，肉眼估计肌层侵润情况及肿瘤侵犯范围Å送病理确定病理分级及组织类型，并进一步明确肿瘤的浸润范围Æ除Ia期及Ib期G1外均应行腹膜后淋巴结切除基本手术步骤3Ç转移癌切除È大网膜切除：晚期及组织类型不好的早期内膜癌（包括透明细胞癌、浆液性癌等）子宫内膜癌的子宫切除l有三种选择：Ø全子宫切除Ø半根治子宫切除或称次广泛子宫切除

4、Ø根治或广泛子宫切除110例临床I期子宫内膜癌不同术式预后PUMC回顾性分析：1986~1996年手术方式例数5年生存率复发率*TAH5489.513.9根治或半根治1492.59.1TAH+LN清扫4291.512.5*随诊>2年的71例子宫内膜癌的附件切除l子宫内膜癌卵巢转移的发生率为5~12%，故应常规行双侧附件切除，同时应行卵巢动静脉高位结扎。l但对<40岁的年轻患者如果手术病理分期为I期G1子宫内膜样癌，可保留一侧卵巢，保留侧卵巢应术中送病理。子宫内膜癌腹膜后淋巴结切除1.子宫内膜癌腹膜后淋巴结转移率较高，临床I、II期的转移率分别为10.6%和36.5%，因此主张切除。2.淋巴结切

5、除的作用是进行正确手术分期，估计预后，有利于选择术后治疗。F有无淋巴结转移患者5年生存率分别为60%与90%FMaggino对北美48所妇科肿瘤中心的问卷调查：52.2%的妇瘤中心常规进行淋巴结切除，48.5%行选择性淋巴结切除，仅1所中心不作淋巴结切除不赞成淋巴清扫的理由lMariani(2000年)：Ia、Ib，G1或G2腹膜后淋巴结转移率5%(9/328)，如病灶<2cm者无一例淋巴结转移，故Ia、Ib，G1或G2内膜癌病灶<2cm者不需淋巴清扫lPeterert及Greven等：I期子宫内膜癌行淋巴清扫只能提供预后信息，不具有治疗作用。l对具有腹膜后淋巴结转移的高危因素患者术后进行盆腔

6、放疗，复发率仅为10%。子宫外转移与肿瘤分级和侵润深度相关。因此，一些学者提出可根据肿瘤分级和肌层浸润深度来决定是否采用辅助治疗，无需淋巴结清扫。主张全面分期和淋巴结清扫11.子宫内膜癌临床I、II期覆膜后淋巴结转移率为10.6%和36.5%2.内膜癌术前肿瘤病理分级与术后分级一致性很差，初次术后约20%G1肿瘤分级会提高。17%临床I期患者有深肌层浸润。I期内膜癌术中冰冻切片判断肌层浸润及肿瘤病理分级的准确性才达88%和84%。3.根据术中肉眼多见或冰冻结果决定是否需要全面分期手术的错误率超过10%，而且无肌层浸润患者中5%以后也会出现子宫以外的转移或复发。主张全面分期和淋巴结清扫24.已有

7、淋巴结转移患者5年生存率明显低于无转移者(60%与96%)。Mariani(2000年)及Trimble(1999年)研究显示腹膜后淋巴结清扫具有治疗作用，尤其是对于已有淋巴结转移者有明确治疗作用。5.肉眼可见的淋巴结不多见，大多数淋巴结转移常需通过病理确诊。6.对于接受过训练、富有经验的妇科肿瘤医师进行子宫和腹膜后淋巴结清扫术是安全的，手术成功率可达97%，而淋巴清扫所需时间不长。子宫内膜癌腹膜