张志忠临床路径概述与病历书写

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1、临床路径与病历书写首都医科大学附属北京友谊医院张志忠一、临床路径的概念1、临床路径历史临床路径的名词最早是KarenZanderandKathleenBower1985发表在NewEnglandMedicalCenter(Boston,USA).临床路径发表是应用工业的质量管理qualitymanagement和标准操作流程theStandardOperatingProcedures(SOPs)的结果,工业目标是:提高资源利用率.在预定的时间内完成工作.2、临床路径相关名称ClinicalpathwaysCarepathwaysC

2、riticalpathwaysIntegratedcarepathwaysCaremapsClinicalpathsPracticeguidelines/parametersClinicalguidelinesClinicalprotocols/algorithmsClinicalbenchmarking3、临床路径定义临床路径：就是就医过程，即：临床路径是针对一病种制定出医院内医务人员必须遵守的诊疗模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务，从2010年中国50家医院推行仿照工业流程设计的“临床路径管理”。4、医疗质量保障体系之一

3、准入体系控制体系评价体系检查监督体系医疗信息预警监测体系风险管理体系5、临床路径的内容：住院流程＋病历资料+表单+制度+质量6、一种质量管理工具标准化医疗流程，减少变化，改善结果。全面质量管理(totalqualitymanagement)各案管理(casemanagement)以病人为中心的照护单元(patient-centeredcareunits)成果管理(outcomesmanagement)7、某一疾病的某种治疗措施临床路径是某种疾病的指医疗指南。例如：阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是

4、阑尾炎治疗临床指南。8.临床路径的好处提高临床效率提高医疗质量，支持风险管理和临床审查（质控）支持不同学科、不同部门的持续性、协调性医疗改善或减少医疗记录支持培训优化资源管理获得患者授权通过缩短住院天数减低费用二、临床路径组织和制度建设1、临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。2、管理委员会职责：●制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；●协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；●确定实施临床路径的病种；●审核临床路径文本；●组织临床路径相关的培训工作；

5、●审核临床路径的评价结果与改进措施3、指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。4、指导评价小组职责：●对临床路径的开发、实施进行技术指导；●制订临床路径的评价指标和评价程序；●对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；●根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。5、实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。6、临床路径实施小组职责：●负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；●负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路

6、径文本；●结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；●参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。7、设立个案管理员实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。8、个案管理员履行以下职责：●负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；●牵头临床路径文本的起草工作；●指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；●根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。9、临

7、床路径的开发与制订医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：●常见病、多发病；●治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；●结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 10、临床路径诊疗项目（包括医嘱类项目和非医嘱类项目）●医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。●非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。●医疗机构应当根据

8、本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。●循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关