临床路径病历书写与评估标准

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1、临床路径病历书写与评估标准皖南医学院弋矶山医院质量管理处许力主要内容临床路径实施的意义与病案质量监控的目的临床路径病案质量监控重点临床路径病案书写与评估标准的设计思路评分方法一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的临床路径的名词最早是KarenZander、KathleenBower1985发表在NewEnglandMedicalCenter（Boston，USA）。临床路径发表是应用工业的质量管理（qualitymanagement）和标准操作流程（theStanda

2、rdOperatingProceduresSOPs)的结果。工业目标是：提高资源利用率在预定的时间内完成工作一、临床路径实施意义与病案质控目的ClinicalpathwaysCarepathwaysCriticalpathwaysIntegratedcarepathwaysCaremapsClinicalpathsClinicalguidelinesClinicalprotocols/algorithmsClinicalbenchmarking一、临床路径实施意义与病案质控目的临床路径：就是就医过

3、程，即：入院出院一、临床路径实施意义与病案质控目的临床路径（ClinicalPathway,CP）是由医生、护士和其他人员对一特定的诊断/手术，制定最适当的、有效的和时间性的照顾计划，以减少浪费，尽早康复，使服务对象获得最佳服务的一种工作方式一、临床路径实施意义与病案质控目的临床路径就是以时间为横轴、诊疗目的为纵轴的表单，它为每一个病种设立了一套标准化的诊疗规范和程序。临床路径把患者就医过程的检查项目、用药、护理、住院时间、出院标准等内容详细化、规范化、程序化。换言之，临床路径就是单纯一种疾病治疗

4、方案的流水线，患者就诊时就清楚医生将如何去做。一、临床路径实施意义与病案质控目的实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的风险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。一、临床路径实施意义与病案质控目的医疗质量保障体系之一准入体系控制体系评价体系检查监督体系医疗信息预警监测体系风险管理体系一、临床路径实施意义与病案质控目的质量管理工具之一标准化医疗流程，减少变化，改善结果全面质量管理（totalqualitymanagement）各案管理（casemanag

5、ement）成果管理（outcomesmanagement）一、临床路径实施意义与病案质控目的临床路径是某种疾病的医疗指南。例如：阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南一、临床路径实施意义与病案质控目的国家卫生和计划生育委员会已制定下发了22个专业331个病种的临床路径，组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。一、临床路径实施意义与病案质控目的是持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重要举措为支付制度改革奠定了基础，是控制医疗费用不合理增长的有效

6、途径是引导医院做到“三个转变”、“三个提高”的重要手段。一、临床路径实施意义与病案质控目的质控目的保证临床路径—操作规范的实施患者安全措施的落实临床路径改进的依据—循证医学的方法变异因素的分析—持续改进一、临床路径实施意义与病案质控目的病案人员在临床路径中的位置与作用1、是领导小组的成员2、负责对资料的收集与统计3、负责病历质量的质控与评估二、CP病历质量监控的重点二、CP病历质量监控的重点依据卫生部《病历书写基本规范》卫生部《22个专业331个病种临床路径》卫生部《三级综合医院评审标准（2011

7、版）》二、CP病历质量监控的重点与CP符合治疗效果执行时间诊断依据诊疗内容二、CP病历质量监控的重点五个维度及时客观准确全面规范二、CP病历质量监控的重点及时：诊断及时、治疗及时、观察病情及时、处理及时、出院及时、书写病历及时客观：采集病史、查房意见、观察患者病情变化、治疗措施、疗效、患者意愿准确：及时准确、病情评估准确、诊断准确、治疗准确、病程记录准确二、CP病历质量监控的重点全面：体现患者病情演变过程、诊疗过程、临床诊疗思维、法律法规的落实规范：诊疗规范、书写规范、医德规范三、CP病案书写与评

8、估标准设计思路三、CP病案书写与评估标准的设计思路参照卫生部《病历书写基本规范》和卫生部《三级综合医院评审标准（2011版）》相关内容，以卫生部公布的22个专业331个病种临床路径表单位模板，制定病历监控标准表格。三、CP病案书写与评估标准的设计思路有6项内容，包括监控项目、监控重点（监控内容）、分数、减分理由、住院时间和备注。三、CP病案书写与评估标准的设计思路临床路径病案质量监控表：三、CP病案书写与评估标准的设计思路表的横栏是标准化的，对每一个病种的监控项目都是按时间顺序，对