急诊误诊病例分析 Word 文档 (3)

《急诊误诊病例分析 Word 文档 (3)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、急诊外伤病例误诊分析一例龙承钧蔡祖贵王毅杨彪贵阳医学院第二附属医院556000【关键词】肺挫伤；ARDS；古兰巴雷综合征；误诊分析一、病史特点患者男性，70岁，因“高处坠落致头痛、头晕6+小时”急诊入院。6小时前，患者不慎从约2米高处摔下，摔伤后出现短暂性昏迷，约数分钟后清醒，清醒后不能回忆当时整个受伤过程。感头痛、头晕，头痛以右侧枕部为重，无恶心、呕吐，无呼吸困难、心悸、无胸闷、烦躁、抽搐、偏瘫，大小便失禁。与卫生院作简单头部包扎特处理，因患者头晕、头痛情况未见明显好转，遂急诊于我院，以“脑震荡”“全身多处软组织

2、伤”收住入院。发病以来，精神稍差、饮食、睡眠正常，二便如常，体重无明显变化。既往体健，家族史无特殊。入院查体：T：36.8℃；P：67次/分；R：18次/分；Bp：159/85mmHg；指脉氧饱和度96%；发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，扶入病房，急性痛苦面容，查体合作，对答切题，定时定向力正常，两侧瞳孔圆形等大，对光反射灵敏，两侧额纹及鼻唇沟对称存在。口唇、四肢无发绀，气管居中，甲状腺不大，未触及包块。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸壁静脉无曲张,胸骨无压痛。胸部双侧多处压痛，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸

3、音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。心、腹部无明显异常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，活动自如。双下肢无水肿，神经系统检查无特殊。外科情况：双侧眼睑青紫肿胀明显，右脸颊部软组织肿胀、压痛明显，右枕部疼痛明显，软组织稍肿胀，双侧侧胸壁多处压痛，胸廓挤压征阳性。胸部及四肢见多处皮肤檫伤。辅助检查：急查头颅CT提示：1、双侧上颌窦筛窦，额窦及蝶窦炎症。2、轻度脑萎缩。入院初步诊断考虑：1、脑震荡；2、全身多处软组织挫伤；3、肋骨骨折并肺挫伤？4、颅内血肿？二、病情变化及治疗过程入院后积极完善相关检查，予持续低流量吸氧

4、、心电监护，严密观察患者神志、呼吸、指脉氧饱和度变化，营养脑细胞，预防应激性溃疡，甘油果糖消肿，碳酸氢钠碱化尿液预防酸中毒等对症支持治疗。入院后，经胸部CT明确为多发性肋骨线性骨折，双下肺轻度挫伤。及时给予多头带胸部固定及对症处理。入院几日患者时有咳嗽、咳痰、伴咽痛不适，不能进硬食，可进流质饮食。考虑上呼吸道感染，予经验性抗病毒、抗炎治疗症状稍有好转。为防止迟发性颅内出血于入院第二日复查头部CT未发现明显异常。入院后肝肾功、心肌酶、电解质均无异常，血象白细胞稍高余无异常。入院数日经对症治疗，头痛、头昏症状较前有所减

5、轻，但患者仍有间歇性咳嗽，咳痰伴痰中少许血丝。查血气二次，未见明显异常。患者无明显呼吸困难、明显缺氧症状，但于入院第四日监测中发现氧饱和度逐渐出现异常波动情况，范围：85%~95%，此未能引起医护人员重视，仍予加强抗炎、抗感染治疗。患者入院第6日血、痰培养结果均阴性。患者于入院第9天晨出现下床活动时诉头昏伴行走不稳，四肢乏力（双上、下肢肌力均3级）。患者饮食欠佳，仍不能进硬食。考虑患者是否存在CT阴性蛛血，告知家属进行腰穿以求进一步明确诊治，但患者及其家属拒绝。遂请神经外科及神经内科会诊指示急复查电解质，结果回示：

6、钠离子118.00mmol/L，氯离子87.00mmol/L，考虑为患者出现行走不稳，四肢乏力原因为重度低钠血症，电解质失衡所致。予在降颅压的同时纠正电解质，补充3~5%氯化钠，及加强对症支持治疗。经按会诊意见治疗患者以上症状仍无明显好转。于入院第10日11点18分，患者突发呼吸困难，呼吸急促，端坐呼吸，不能平卧。血氧饱和度70%左右。查体：患者神清，口唇中度发绀，心率达100~130次/分，呼吸28~45次/分，双肺可闻及大量湿性啰音及散在哮鸣音，心脏无明显杂音及额外心音，双下肢无水肿。考虑急性左心衰（肺水肿），

7、按急性左心衰给予强心、利尿、扩血管、高流量吸氧，症状无明显好转，遂给予呼吸机无创通气（氧浓度100%），加用甲波尼龙80mg静注，症状稍好转，血氧饱和度在75-92%波动，急查血气分析：PH：7.38、Pa02：46mmHg、PaCO2：35mmHg，，氧合指数（PaO2/FiO2）＜200mmHg，确定为Ⅰ型呼吸衰竭。呼吸衰竭原因主要考虑为外伤性双肺挫伤后发展ARDS（急性肺源性肺水肿）。遂请重症医学科急会诊，重症医学科医师查看病人后诊断：1、双肺挫伤并感染，2、肺源性肺水肿，3、呼吸衰竭。转入重症医学科进一步诊

8、治。重症医学科给予气管插管机械通气（A/C通气模式+PEEP后转为SIMV+PSV）。同时加强抗感染及其对症支持，纠正水、电解质及酸碱失衡等治疗。通过以上治疗后患者缺氧症状得以纠正，肺水肿症状消失。患者在重症医学科治疗5天后，血气分析结果均恢复正常，但患者四肢乏力症状仍无明显减轻，且伴明显吞咽困难，脱机困难，通气模式转变为自主呼吸或SIMV脱机模式时，患者氧