委托加工备案申请表

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1、全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书产品类别糕点委托产品名称阿胶糕委托企业名称（盖章）联系电话联系人被委托企业名称山东东阿东盛阿胶产品科技开发有限公司（盖章）联系电话0635-3458009联系人周蕾申请日期2012年5月5日国家质量监督检验检疫总局印制一、委托企业基本情况企业名称住所 邮政编码 电话传真 电子邮箱 组织机构代码 经济类型 工商登记机构 营业执照注册号 成立日期 经营期限 固定资产（万元） 注册资金（万元） 年总产值年销售额年缴税金额年利润法定代表人 企业负责人 质量保证负责人 联系人从业人员总数专业技术人员数二、被委托企

2、业基本情况企业名称山东东阿东盛阿胶产品科技开发有限公司住所东阿县科技工业园东首 生产地址山东省聊城市(地)东阿区(县)工业园乡(镇)路(街道)号邮政编码252201 电话0635-3458009传真0635-3458009 电子邮箱 dedsej2005@163.com组织机构代码73928829-2经济类型有限责任公司工商登记机构东阿县工商行政管理局 营业执照注册号371524228002665 成立日期 2004年06月25经营期限至2014年06月24 固定资产壹仟伍佰万注册资金叁佰伍拾万元年总产值七百万元年销售额壹仟万元年缴税金额肆拾

3、万元年利润壹佰万元法定代表人战全兴 企业负责人战全兴 质量保证负责人周蕾联系人周蕾从业人员总数70专业技术人员数6生产许可证编号371524010422生产许可证有效期至2014年9月8日获证产品名称糕点（阿胶糕、固元糕）三、委托合同情况委托产品名称委托产品单元委托合同编号合同期限合同总产量合同总产值合同公证单位合同公证时间四、委托加工产品标注式样五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数市质量技术监督局意见委托企业所在市质量技术监督局备案意见经手人（签字）：年月日（盖章）被委托企业市质量技术监督局备案意见经手人（签字）：年月日（盖章）