《危重症肠外营养》PPT课件

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1、危重症的肠外营养支持（PN）杨勇刚2015年10月危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。危重病人营养支持原则推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营

2、养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力（E级）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施营养支持的途径肠外营养（Parenteralnutrition，PN）肠内营养营养（Enteralnutrition，EN）TPN(Totalparenteralnutrition)全胃肠外营养TEN(Totalenteralnutrit

3、ion)全胃肠营养营养支持的选择原则推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（c级）能量补充原则推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。

4、营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。不同危重病人的代谢特点与营养支持原则不同危重病人的代谢特点与营养支持原则1.sepsis/MODS病人的营养支持推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130kcal:1gN（D级）。推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（

5、C级）。2.急性肾功能衰竭（ARF）病人的营养支持推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）3.肝功能不全及肝移植围术期的营养支持推荐意见1：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C级）推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（B级）4.COPD患者的营养支持尽早利用肠内途径；应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例（过多

6、的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。）（B级）如发生呼吸衰竭或脱机困难，则增加脂肪供能比例；研究发现：随着蛋白摄入增加，对CO2的通气反应也增加，以输入支链氨基酸尤为明显；给予蛋白质1.5～2g/kg，占20%总热卡，葡萄糖50%，脂肪提供30%；应关注“磷”的问题5.心功能不全病人的营养支持推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方。一般提供20-3

7、0kcal/kg.d。过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比一般为100~150:1。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人。6.ARDS病人的营养支持尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养，并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。有研究表明ARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合GLA（Y-亚麻酸）以及一些抗

8、氧化物质，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少BALF（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，缩短上机时间和ICU停留时间，减少进一步的器官功能损伤。肠外营养支持（PN）1.应用指征；2.肠外营养支持途径和选择原则；3.经肠外补充的主要营养素及其应用原则。1.应用指征胃肠道功能障碍的重症