编号西安设立民办学校申请表

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1、编号西安市设立民办学校申请表拟办学校名称:西安市新城区XX小学（中学）举办者:西安市新城区XX有限公司办学地址:西安市新城区*路*号*大厦*楼*室法定代表人:张三拟任校（院、园）长:张三联系人:李四联系电话:13************申请日期:___**年**月__________受理日期:________________________西安市教育局制_________________________________________________________________________________________________填表说明：1．填写本表前请申办者认

2、真学习《中华人民共和国民办教育促进法》和《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》中的各项条款。2．内容要真实，打印装订成册。需用印处应加盖印章。3．申请筹设者只填写表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。4．此表一式五份，两份送市教育局，两份送区县教育局，一份自留。215．填报内容填写不下的可加附页。表一：举办者（社会组织举办）情况举办者名称西安市新城区XX小学（中学）法定代表人张三联系电话13************办公地址西安市新城区*路*号*大厦*楼*室邮政编码710000联系人李四联系电话13************提供办学资金100万元提供办学场所500平方米

3、出资人是否要求取得合理回报是（否）提供办学设备实物及数量提供其它服务举办者意见（盖章）****年*月*日注：1、举办者为社会组织时填写此表。2、需附法人资格证明，及验资报告。213、需附投入资金的资金证明。表二：举办者（个人举办）情况姓名张三性别**民族汉出生年月*年*月*日学历本科户口所在地**省**市**县（区）身份证号610**************原工作单位如实填写职务或职称如实填写通讯地址**市**区*路*号*大厦*楼*室邮编**电话13******E-mail如实填写出资人是否要求取得合理回报是（否）简历本人签字（盖章）****年*月*日注：1、需附本人身份证、学

4、历证、户口本复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利和完全民事行为能力的证明。2、需附投入资金的资金证明。213、举办者为多人时复印此表。表三：办学基本情况表拟办民办学校名称西安市新城区XX小学（中学）拟办民办学校决策机构名称西安市新城区XX小学（中学）理事会法定校（院、园）长姓名张三学历如实填写学校办学地址西安市新城区*路*号*大厦*楼*室邮编71*****E-mail如实填写联系电话13******办学规模**人办学形式全日制义务教育（小学）（中学）办学内容包括办学条件、办学层次、所办专业（培训内容）、管理体制、教师来源、经费来源、管理制度等（可加附页）。举办者意见同意（

5、盖章）21****年*月*日拟任法定校（院、园）长基本情况姓名李四性别*年龄**岁一寸免冠正面照片政治面貌如实填写文化程度本科或以上身份证号码61**********原工作单位如实填写职称如实填写从事教育工作年限**年住宅电话029-********办公电话029-********手机号码13********工作简历（从大学填起）**年**月---**年**月在**大学上学**年**月---**年**月在**工作21本人意见签字：****年*月*日本人单位意见****年*月*日（盖章）注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力

6、证明。表五：拟任副校（院、园）长基本情况姓名李六性别**年龄**岁一寸免冠正面照片政治面貌如实填写文化程度本科或以上身份证号码61************原工作单位如实填写职称如实填写从事教育工作年限**年住宅电话029-*******办公电话029-******手机号码139*****21工作简历（从大学填起）**年**月---**年**月在**大学上学**年**月---**年**月在**工作本人意见签字：**年*月*日本人单位意见**年*月*日（盖章）注：1、需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利和完全民事行为能力证明。2、副职校领导均需填写。

7、表六：拟办民办学校决策机构负责人基本情况表民办学校决策机构名称西安市新城区XX小学（中学）理事会拟任职务理事长姓名张三性别**年龄**岁一寸免冠正面照片政治面貌如实填写文化程度如实填写身份证号码61**********原工作单位如实填写职称如实填写从事教育工作年限**年住宅电话71******21办公电话029-*********手机号码13********工作简历（从大学填起）**年**月---**年**月在**大学上学**年**月---**年**月在**工作本人意见签字：**年*月*日本