编号西安市设立民办学校申请表

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1、编号西安市设立民办学校申请表拟办学校名称:________________________举办者:________________________办学地址:________________________法定代表人:________________________拟任校（院、园）长:________________________联系人:________________________联系电话:________________________申请日期:________________________受理日期:_____________

2、___________西安市教育局制_________________________________________________________________________________________________填表说明：1．填写本表前请申办者认真学习《中华人民共和国民办教育促进法》和《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》中的各项条款。2．内容要真实，打印装订成册。需用印处应加盖印章。3．申请筹设者只填写表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。4．此表一式五份，两份送市教育局，两份送区县教育局，一份自留。2

3、25．填报内容填写不下的可加附页。表一：举办者（社会组织举办）情况举办者名称法定代表人联系电话办公地址邮政编码联系人联系电话提供办学资金万元提供办学场所平方米出资人是否要求取得合理回报提供办学设备提供其它服务举办者意见（盖章）年月日注：1、举办者为社会组织时填写此表。2、需附法人资格证明，及验资报告。223、需附投入资金的资金证明。表二：举办者（个人举办）情况姓名性别民族出生年月学历户口所在地身份证号原工作单位职务或职称通讯地址邮编电话E-mail出资人是否要求取得合理回报简历本人签字（盖章）年月日注：1、需附本人身份证、学历证、户口

4、本复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利和完全民事行为能力的证明。2、需附投入资金的资金证明。223、举办者为多人时复印此表。表三：办学基本情况表拟办民办学校名称拟办民办学校决策机构名称法定校（院、园）长姓名学历学校办学地址邮编E-mail联系电话办学规模办学形式办学内容包括办学条件、办学层次、所办专业（培训内容）、管理体制、教师来源、经费来源、管理制度等（可加附页）。举办者意见（盖章）22年月日表四：拟任法定校（院、园）长基本情况姓名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份证号码原工作单位职称从事教育工作年限住宅电话办公电话

5、手机号码22工作简历（从大学填起）本人意见签字：年月日本人单位意见年月日（盖章）注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。表五：拟任副校（院、园）长基本情况姓名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份证号码原工作单位职称从事教育工作年限住宅电话办公电话手机号码22工作简历（从大学填起）本人意见签字：年月日本人单位意见年月日（盖章）注：1、需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利和完全民事行为能力证明。2、副职校领导均需填写。表六：拟办民办学校决策

6、机构负责人基本情况表民办学校决策机构名称拟任职务姓名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份证号码原工作单位职称从事教育工作年限住宅电话22办公电话手机号码工作简历（从大学填起）本人意见签字：年月日本人单位意见年月日（盖章）注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利和完全民事行为能力证明。表七：拟办民办学校决策机构成员基本情况表决策机构名称：序号姓名性别年龄学历政治面貌原工作单位职务职称拟任职务22民办学校决策机构负责人的意见签字年月日注：决策机构成员不得少于五人，并且三分之一以上成员具有五年以上教育

7、教学经验，需附各成员简历及本人学历、户口、身份证复印件与户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。表八：专职教学管理人员基本情况教务处长（负责人）基本情况表姓名性别年龄学历原工作单位职称从事教育工作年限联系电话22工作简历（从大学填起）工作人员情况姓名年龄整治面貌学历职称分管工作备注表九：拟任财务人员（会计、出纳）登记表姓名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份证号码22原工作单位职称从事会计工作年限住宅电话工作简历（从大学填起）本人意见签字：年月日民办学校聘任意见负责人签字：年月日（盖章）注：会计、出纳身份

8、证、户口本、会计证复印件。会计、出纳各填一份。表十：民办学校开办资金情况单位：万元办学注册资金金额22所在银行及账号注册资金来源举办者投入资金到位情况银行（盖章）年月日国内外集资国外捐资个人投入其他合计表十一：拟办民办学