《利尿剂和心力衰竭》PPT课件

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1、利尿剂和心力衰竭武警后勤学院附属医院张梅内容心力衰竭的治疗策略的变迁利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂的用药原则利尿剂用药的特殊情况及注意事项CHF的里程碑性研究SENIORS1973;SwedenWaagsteinetal.1978-80;Swedbergetal.Lancet;BrHeartJCONSENSUSpropranololcaptopril19601970198019902000潜在益处:血管舒张Contra-indicated:(-)inotropiceffects对神经体液激活的认识CIBISMDCUSCPMERIT-HF

2、CIBISIICOPERNICUSCOMETCIBISIIISOLVDV-HeFTIIHy-CAIRE,TRACESAVE,ISIS-42005ESC2005神经激素在心衰进展中的作用LVdysfunction左室功能不全Neurohormonalstimulation神经激素刺激VasoconstrictionImpedance血管收缩阻抗LVremodelling左室重构Cohn(1995)Impairedmyocardialfunction影响心肌功能ACEI/ARB、β-B、醛固酮-拮抗剂、ETA,TNFα-阻滞剂＼60年来CHF

3、的变迁50年代初—60年代后期强心剂与利尿剂60年代后期—70年代末血管扩张剂---发现心衰伴NE、交感活性、RAS过度激活80年代后期—90年代ACEI、ß-阻滞剂90年代以后ARB醛固酮拮抗剂CHF药物治疗策略的改变生物学治疗策略改变短期血液动力学/药理学措施长期的、修复性的策略目的:改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标：防止和延缓心肌重塑降低心力衰竭的死亡率和住院率心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEⅠ／ARBβ-受体阻滞剂洋地黄制剂（重要辅助）利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石，05年

4、基石地位没有改变。利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一能控制体液潴留的药物。利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时--数天，为快速起效药物，而其他4类则需数周至数月才能有明显的效果。但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛）因为：它是改善症状的药物作用机制–增加尿钠排泄、减轻液体潴留–降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重–改善心功能、症状和运动耐量利尿剂的循证医学证据：短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状中期应用可改善心脏功能、症状、和

5、运动耐力远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物循证医学的证据ACC’04会议上有报道AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE)研究，入选105,000住院心衰病人，分为Cr>2mg/dl和Cr<2mg/dl两组，70％的肾功能正常心衰病人和72％肾功能不全接受利尿剂治疗。循证医学的证据分组死亡率利尿剂治疗没有利尿剂治疗Cr>2mmol/L7.8％5.5%Cr<2mmol/L3.3%2.7％因此，利尿剂可能对伴有肾

6、功能不全的病人可能不利，但需要进一步的研究。利尿剂在心衰中的适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。尽早应用利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级）常用利尿剂的特性起效时间作用持续时间评价利尿剂FENa剂量口服IV口服IV口服峰(Max%)(mg/d)（hr）（Min）（hr）(hr)作用(hr)袢利尿剂：心衰利

7、尿单用有效为一线药物呋塞米20-2540-4001562-31-3CrCI<30作用降低系统性淤血，吸收布米他尼20-251-100.5562-31-3CrCI<30仍然有效系统性淤血，吸收噻嗪类：在袢利尿剂无效时，作为前者的联合用药。双克5-825-2002126CrCI<30，无效保钾利尿剂：不作为单一利尿剂治疗心衰，通常作为保钾和袢利尿剂合用螺内酯250－40048－7248－721－2D药物选择襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）袢利尿剂是心衰的一线药物袢利尿剂：(1)呈剂量依赖

8、性地增加排出15%-25%钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％）（2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）；（3）肌酐清除率CrCI<30－40时，噻嗪类利尿剂无效，而速尿