心力衰竭患者利尿剂抵抗及其防治

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1、心力衰竭患者利尿剂抵抗及英防治朱丁季刘长华许顶立中华心血管病杂志2015年3期心力衰竭(心衰)因其高发病率、高病死率和高治疗费用而逐渐成为全球主要的公共卫生问题。我国2002年心血管健康多中心合作研究结果显示心衰患病率为0.9%,1仏门.随着年龄的增长，心衰患病率显著上升［1］。当前改善心衰患者预后的治疗主要包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体扌占抗剂(ARB)、B受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等药物治疗，以及植入相关设备进行治疗［2］。然而，利丿求剂从20世纪40年代开始应用于心衰的治疗，至今仍然是急、慢性心衰治疗屮改善症状的

2、基石，是心衰治疗屮唯一能控制液体潴留的药物。在众多控制液体潴留的药物屮又以禅利尿剂为首选，其临床应用使多数患者肺水肿和外周水肿的症状和体征得以在知时间内明显改善［2,3］o冃前，根据患者每LI的体质量变化、医患Z间密切随访沟通和(或)监测生物学指标(如尿量、氧饱和度等)來灵活调整利尿剂的给药是心衰治疗的一个重人进展［4,5］。然而，预防液体潴留的发牛:仍然是任重道远，尤其是利尿剂抵抗更是治疗心衰患者液体潴留的严峻挑战。因此，临床上改善液体潴留的各种治疗方案仍然以减少利尿剂抵抗为主。急、慢性心衰患者应用利尿剂治疗时，尽管利尿剂剂最递增，但仍无法充分控

3、制水钠潴留的现象被称为利尿剂抵抗。利尿剂抵抗常出现在有高死亡风险的急性失代偿性心衰(ADHF)患者中。心衰患者利尿剂抵抗的机制多种多样，因此治疗方案也需有相应的变化。一、利尿剂抵抗的可能原因1.利钠反应减弱或消失：多因长期使用利尿剂导致容量降低，肾血流减少，肾功能下降，进而导致运送利尿药物的能力受损及小肠低灌注、肠管水肿导致药物吸收障碍，同时通过自适应上皮肥大和机能亢进增强远端肾单位的溶质重吸收增强所致。2.低钠血症：心衰患者多因长期利丿求，或饮水过多导致低钠血症，可引起远1111小管钠盐转运减弱或继发性高醛固酮血症，后者可出现明显的钠潴留症状。因

4、此低钠血症的患者通常伴有利尿剂抵抗。3•低蛋白血症:随看病情进展，心衰患者常'同时出现肝脏的缺血性和淤血性损害，进而引起肝脏合成蛋白的能力下降。同吋可因为肠道淤血导致肠道吸收或摄入蛋口量下降，血清口蛋口合成原料不足。而裸利尿剂在体内需同白蛋白结合才能发挥生物学作用。因此，心衰患者发生低蛋白血症时即便给予足量利尿剂，其利尿效果也会减弱。4.利尿后钠潴留或”反跳(rebound)"：当肾小管液中襟利床剂药物浓度低于治疗水平，会岀现利尿后钠潴留或仮跳“。襟利床剂给药的次数不合适可能导致大量利球后的钠潴留，尤其未限制饮食中钠摄入的患者更常见。如果患者钠摄入

5、虽高，利尿后钠潴留作用就抵消了襟利尿剂利尿作用，从而导致利尿剂抵抗。5.肾功能受损：禅利尿剂可通过肾脏的自身调节机制--管球反馈，导致肾功能下降。肾小球致密斑可以感受到肾单位远端肾小管钠排出量的增加，继而引起肾入球小动脉收缩，肾小球滤过率下降，最终导致排钠虽减少。6.非狰体类抗炎药：前列腺素貝有扩张肾小球动脉、增加肾血流量、促进水钠排泄的重要作用。恵者常因为基础心脏病需服用非笛体类抗炎药如阿司匹林，而具可抑制前列腺索的合成，减少肾脏血流，降低利尿剂在肾小管屮的浓度，进而抑制利尿效应［6］。4.高盐饮食：心衰患者高钠饮食可导致大最钠盐在利尿后被重吸收

6、。冇研究表明，即便是健康人高钠饮食,在给了咲塞米(静脉或口服)6〜24h后钠盐的重吸收也会显著增加，甚至可完全抵消咲塞米的利尿作用。8・”阈药物(thresholddrugs)"：研究认为襌利尿剂是”阈药物”，裸利尿剂只有超过“阈剂量“水平时才能达到治疗效果。而心衰患者”阈剂量”水平明显较健廉人郡高，药物动力学及药效学发生改变，而且在尿小的峰浓度降低及达峰时间延长，使利尿阈值升高和利尿效应下降，进而导致利尿剂抵抗。9."制动现象(brakingphenomenon)"：指初始使用足量利尿剂即出现反应性下降。这与利尿剂激活肾素血管紧张素醛固酮系统(R

7、AAS)和交感神经系统(SNS),减少肾脏血流，弓I起远曲小管和近曲小管对钠的重吸收增加冇关。二、利尿剂抵抗的防治策略利床剂虽然在液体潴留的治疗屮起着重要的作川，但不能作为单一丿IJ药［7］。确认利床剂抵抗之询，必须全而治疗心衰，包括联用ACEI或ARB、B受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂；调整饮食中钠和水的摄入虽；避免应用非帑体类抗炎药；急性失代偿状态时，应用正性肌力药物增强心肌收缩等。对于充分抗心衰治疗麻仍出现的利尿剂抵抗可尝试以下措施。1.增加利尿剂剂量：心衰患者襟利尿剂的药物效学和药物动力学都发生变化，门常伴有肾功损害，肾脏血流量减少和有机阴离

8、了转运体作用减弱，均可影响咲塞米分泌，此时增加襟利尿剂剂址是很好的治疗方法。因此，可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临