呼吸机相关肺损伤与驱动压

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1、万方数据·72·生堡医堂苤查!Q!!生!旦!旦筮堑鲞筮!翅盟!!!丛鱼』g!i翌：』塑!!型!：!!!!，Y!!：!!：盟!：!呼吸机相关肺损伤与驱动压吴小静夏金根詹庆元急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为重症医学科(ICU)中常见的综合征，该类患者可从机械通气中受益，但若运用不当，亦会导致呼吸机相关肺损伤(VILI)，增加病死率。VILI不仅会加重肺部病变，还会引起系统性炎症反应，导致肺外器官受累⋯。通气模式、通气时间、通气产生的张力(压力及容量)及肺损伤的原因、时间、病变程度和基础疾病等均与VILI相关旧o。研究证实，小潮气量／低平台压辅以合适

2、呼气末正压通气(PEEP)的保护性肺通气策略能降低ARDS患者VILI的发生率，并改善生存率。3“。但近年来的另一些研究结果也让人们开始对现有的保护性肺通气策略产生质疑。一、产生呼吸机相关肺损伤的因素1．潮气量与呼吸机相关肺损伤：对比6mlfkg与12ml／kg潮气量的通气策略表明，小潮气量通气对ARDS患者具有肺保护作用HJ，由此开始了小潮气量通气时代。但是小潮气量的标准就是6ml／kg吗?研究发现，与6ml／kg相比，在重症ARDS患者中使用4ml／kg潮气量能减轻肺损伤∞J。因此，6ml／kg的小潮气量并不是对所有患者都安全。人们越来越多

3、地认识到，小潮气量肺保护的本质原理是降低肺应变(strain=V，／FRC)¨1，非生理性应变会导致VILI。动物研究提示，当应变>2时，健康肺组织会产生损伤‘81。研究提示，应变超过0．27时，可能会在ARDS患者中引起VILI一1。由于ARDS患者功能残气量的广泛差异，即使相同的潮气量也可能会产生不同程度的应变。因此，临床医师需要根据应变而不是理想体重调整潮气量设置。但由于功能残气量测量困难，且应变的安全阈值尚不能确定，因此应变于临床实践存在一定的局限性。2．PEEP与呼吸机相关肺损伤：PEEP可通过正压使呼气末维持足够的肺容积，以减少肺泡

4、反复开闭所致萎陷伤(atelectrauma)¨⋯。多个研究证实，较高的PEEP可以减轻肺水肿、保持肺泡表面张力、有效减少肺剪切伤¨“。但也有研究提示较高水平的PEEP虽然可以改善氧合及肺顺应性，但并不能降低远期病死率¨“。一项包含767例ARDS患者的多中心随机对照研究提示，与中等水平PEEP(5～9cmH：0)(1cmH：O=0．098kPa)相比，较高水平PEEP(维持平台压28～30cmH，O)不能降低28d及住院病死率¨“。长期以来，关于ARDS患者最佳PEEP的选择存有争议‘1“。最近的一些研究提示，PEEP的选择可能与患者的病变程

5、度DOI：i0．3760／cma．j．issn．03764491．2016．01．019基金项目：国家自然科学基金(1470270)作者单位：100029北京，中日友好医院呼吸与危重症医学科通信作者：詹庆元，Email：zhanqy0915@163．com．综述．相关。一项包含2299例ARDS患者的荟萃分析显示，在Pa02／Fi02<200mmHg(1mmHg=0．133kPa)的患者中，较高的PEEP能降低住院病死率，但对PaO：／FiO：=200～300mmHg的患者则可能有害。3J。另一项包含3500例急性肺损伤(ALl)(200mmH

6、g

7、护性肺通气策略的目标之一。但平台压≤30～35cmH：O就一定安全吗?研究发现，将ARDS患者平台压从28～30cmH，O将至25—28cmH，O能降低VILI∞J。一项通过F．18标记葡萄糖检测ALI患者肺组织代谢活动的研究发现，非重力依赖区肺组织代谢活动的强弱与平台压相关。当平台压高于26cmH：O时，组织代谢活动显著升高，但并未出现平台压越高代谢越强的关系¨5

8、。因此，在ARDS患者中，即使平台压≤30cmH：O，也可能会引起VILI，平台压与VILI可能并没有直接的比例关系。综上所述，VILI的决定性因素尚有争议，单纯限制潮气量和平台压

9、并不能完全保证安全。另一方面，在临床实践中，也可能会遇到各项保护性策略相矛盾的情况，如增加PEEP会引起平台相应升高，且往往是病变越严重、肺顺应性越差