《产科病人的麻醉》PPT课件

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1、高危产科的麻醉北京大学第一医院麻醉科白勇危险因素过度肥胖身材矮小插管困难甲状腺肿大哮喘/其他肺疾患心脏病麻醉意外史出血倾向重度先兆子痫/子痫其他麻醉相关产妇死亡的原因产科的生理和药理心血管系统变化血容量（+35%）血浆容量（+45）RBC容量（+20%）HCT（稀释性贫血）CO（+40%）SV（+30%）HR（+15%）股静脉压（+15torr）TPR（-15%）MAP（-15torr）SBP（-0-15torr）DBP（-10-20torr）CVP（不变）妊娠期体位对心血管系统的影响仰卧综合征宫缩的影响呼吸系统变化肺泡通气量增加70%功能残气量降低2

2、0%气道水肿PaCO2降低30%胃肠道改变胃排空时间延长贲门括约肌张力降低（heartburn）对药物反应变化对吸入麻醉药需求降低对局麻药需求降低生理变化对麻醉影响功能性残气量（FRC）减少和肺泡通气量的增加提高了母体对吸入性麻醉剂的摄取和排出。FRC减少和基础代谢率（BMR）增加使产妇易于发生与气管插管相关的呼吸暂停期间的动脉低氧血症。气道血管的淤张使产妇在被置入鼻咽通气道、鼻胃管或气管导管时易于出血。胎盘循环麻醉用药对胎儿的影响：多数麻醉药（阿片类、局麻药、吸入麻醉药）可容易地越过胎盘屏障。影响胎盘药物转运的因素。胎儿和新生儿：胎儿循环的特征可延迟

3、胎儿动静脉血之间平衡，由此延迟了麻醉药的抑制性影响。胎儿循环的特征对药物的影响胎儿肝脏是脐静脉灌注的首要器官。胎儿胃肠道、头部和下肢的血液对脐静脉血的稀释作用。胎盘转运的决定因素（1）药物的物理化学特征分子量（<500）脂溶性蛋白结合率胎盘转运的决定因素（2）药物浓度差药物剂量静脉用药相对于宫缩的时机血管收缩药影响胎盘转运的决定因素（3）血液动力学影响仰卧低血压综合症椎管内麻醉引起的低血压子宫血流减少的因素宫缩张力过高胎盘早剥强直性宫缩催产素过量低血压交感阻滞低血容量休克仰卧低血压综合征高血压原发性先兆子痫血管收缩（内源）交感胺释放肾上腺髓质作用血管收

4、缩（外源）多数拟交感胺（a）麻黄素例外（ß为主）剖腹产的麻醉麻醉选择取决于手术的急诊程度和胎儿状况。剖腹产指征剖腹产史头盆不称滞产引产失败先露异常臀位产钳失败出血前置胎盘妊毒症胎儿窘迫脐带脱垂Rh血型不合椎管内麻醉优点为肺误吸的危险降低，满足了母亲术中保持清醒的愿望，并避免了应用抑制性药物。方法：腰麻硬膜外麻醉CSE硬膜外和腰麻比较：起效慢需药量大血流动力学影响缓和减少了腰麻后头痛的可能可延续至术后镇痛。产妇椎管内麻醉的危险：低血压（予输液、左倾斜位、麻黄素）凝血障碍全脊麻惊厥（意外局麻药血管内注射，硫贲妥钠或安定治疗）术后头痛神经损伤（胎儿压迫母体腰

5、骶丛所致）全麻适应症：急诊病人选择低血容量感染凝血异常神经性疾病椎管内麻醉失败全麻方法：诱导前30‘服抗酸药置病人左倾斜位予吸氧预处理（小剂量非去极化肌松剂）SP4mg/kgorPropofol1.5-2mg/kg和Scoline1-1.5mg/kg（环状软骨加压，宫缩时给药）气管插管成功后切皮胎儿娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉药维持。避免过度通气胎儿娩出和给催产素，并加深麻醉。病人清醒后拔管。误吸和返流的危险胃内容物误吸的预防困难气道的处理常规评估通气困难插管困难病人不合作或拒绝气切困难困难气道管理中积极给氧考虑相关方法的优点和可行

6、性清醒或快速诱导无创或有创技术自主呼吸或无自主呼吸气管导管在位的确定过度通气的危害全麻的注意事项：全麻下剖腹产后新生儿状况与区域麻醉时有明显差别。子宫切开至胎儿娩出时间（<180秒）对胎儿影响较麻醉技术更重要。气管插管困难时，更安全的是让产妇苏醒，采用其它的插管方法（清醒纤维气管镜，区域麻醉）而不要坚持不成功和有损伤的气管插管试图。全麻的危险：易缺氧（FRC降低）易喉痉挛/水肿（粘膜充血）肺误吸先兆子痫/子痫病人的麻醉先兆子痫危险因素高龄初产既往先兆子痫史经产妇慢性高血压糖尿病多胎妊娠肾病肥胖先兆子痫的病因发病机制重度先兆子痫的诊断高血压（BP>160

7、/110mmHg）蛋白尿（>5g/天）浮肿少尿肺水肿及充血性心衰HELLP综合征（Hemolysisofredbloodcells,ElevatedLiverenzymelevels,andLowPlateletcount）视觉或CNS功能障碍上腹或右上腹部疼痛胎儿发育迟缓非妊娠、正常妊娠和先兆子痫病人的比较一般处理：预防和控制惊厥（硫酸镁对肌松剂的影响）纠正血管内液容量（CVPorPCWP5-10mmHg；尿量0.5-1ml/kg/h）纠正血压（hydralazine，nitroprusside）纠正凝血机制异常连续硬膜外阻滞（n=12）硬膜外阻滞对

8、胎盘血流影响（n=9）全麻（n=8）麻醉处理：血容量正常病人左侧卧位时，硬膜外麻醉（凝血机制无