《产科出血问题》PPT课件

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1、产科出血救治中的诊断与处理2010年孕产妇死亡率/10万城市农村全国16.021.719.3产科出血妊娠高血压产褥感染内科合并症羊水栓塞其他全国27.11②9.571.3530.76①13.8817.25城市19.7910.100.9334.3314.8519.9农村31.139.281.5828.8113.3615.792010年全国孕产妇死因构成%2009年孕产妇死亡分析资料/10万可避免死亡77.4%不可避免死亡22.59%医疗保健机构知识技能33.8%管理33.5%产科出血孕产妇死亡第一位原因一、病种孕早期-------异位妊娠9-13%孕晚期、产时-------产前

2、出血产后-------产后出血80%二、死因出血----->失血性休克三、问题早期识别有效止血容量的及时补充（液体、成分血）异位妊娠的危险因素既往异位妊娠史输卵管手术史（结扎、复通术）卵管炎症的病史仅用孕激素避孕宫内避孕器避孕宫内接触乙烯雌酚史可能会发生于无危险因素的妇女!!异位妊娠病理生理和症状I妊娠着床于输卵管正常hCG停经妊娠症状异位妊娠病理生理和症状II血运减少胎盘坏死hCG下降侵蚀输卵管妊娠症状消失出血和剥脱疼痛早期识别重要！80%可在破裂前诊断！异位妊娠病理生理和症状III腹腔内出血休克死亡腹痛、放射至肩部，肛门坠感，晕厥体位性低血压死亡诊断病史；生命体征：血压、脉搏

3、/休克指数腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音最容易诊断！又最不容易诊断！误诊急性胃肠炎中毒性痢疾溶血性贫血盆腔炎、心绞痛脑血管意外异位妊娠的诊断血清hCG48-72小时不能上升到2倍血清孕酮水平异常低下<5ng/ml可能预测结局不良>25ng/ml提示宫内妊娠存活超声（经阴道超声）宫内妊娠，排除异位妊娠hCG>1800mIU/ml无妊娠囊高度提示子宫外看到胎心搏动的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黄体破裂腹腔镜——诊断金标准实验室和超声的相关性LMP推算的孕周经腹部超声表现经阴道超声表现血清-hCGmIU/mlIRP<5周无可疑妊娠囊18005-6周妊娠囊妊娠囊、卵黄囊1800-35

4、007周胚胎5-10mm同经腹部超声，可见胎心>20,000Uterus子宫外肿物异位妊娠——子宫外肿物异位妊娠的子宫外表现超声表现_____________异位妊娠的危险没有肿物或游离液体20%一些游离液71%混合回声包块85%中到大量积液95%混合回声包块伴积液100%Mahonyet.al.JUM1985;4:221-228用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。血球压积15%代表腹腔内活跃出血。后穹隆穿刺治疗原则有效止血（手术止血）容量补充静脉通道建立先晶体后胶体及时转院准备：静脉通道，与上级医院联系及时手术止血成分血输入（或自体血输入）前置胎盘1剖宫产史

5、、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄多产吸烟2孕晚期的发生率为1/200次妊娠3第16～20周超声检查有50％可见有低置胎盘状态。90%的30周后超声检查正常。对高危人群超声检查应重点关注！尤其是在剖宫产前！胎盘粘连粘连（placentaaccreta）植入（placentaincreta）穿透（placentapercreta）前置胎盘前置胎盘发生胎盘粘连的概率：没有子宫瘢痕1-5%1次剖宫产11-25%2次剖宫产35-47%≥4次剖宫产50-67%英国皇家妇产科学院在预防处理指南中：子宫瘢痕，彩超明确胎盘位置，切口处种植？如覆盖原子宫切口，行MRI检查：植入或粘连？治疗中的问题1

6、期待目的：延长孕龄，增加成活能力；监测：子宫的敏感性，出血量2期待的地点：有血源，有时刻手术的条件。分娩计划的准备（分娩方式，术中止血方法等）。手术时机的安排:综合孕周、症状、新生儿学科水平、血源、技术力量等。胎盘早剥高危因素妊娠高血压疾病、创伤子宫的高张力胎盘剥离的病史无法解释的MSAFP升高胎盘功能异常或不足孕妇有血栓形成倾向/代谢异常一、出血外出血、血性羊水、胎盘后血肿20%是隐性“子宫胎盘卒中”二、腹痛（宫缩间歇不放松！）三、母儿生命体征变化胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！不应以等待超声结果而延误手术！早产？子宫破裂？母心动过速—休克指数子宫体征：高度，压痛，放

7、松胎儿窘迫I度：轻度常在分娩时发现胎盘后血块方确诊II度：子宫紧张、压痛，胎儿存活III度：胎儿死亡IIIa没有凝血功能障碍（2/3）IIIb有凝血功能障碍（1/3）Sher氏分类---胎盘早剥评估胎儿和母体的生命体征稳定程度人工破膜：减张补充血容量快速手术（不主张宫内转运，转新生儿）或阴道分娩（监测并发症：凝血、尿量在30ml/hr以上，子宫胎盘卒中，红细胞压积HCT>30%）做好新生儿复苏准备治疗---II度胎盘早剥1/3发生在III度胎盘早剥中如果胎儿存活，通常不常见病因：