大学生吸烟现状问卷

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1、大学生吸烟情况调查问卷编号：□-□□□□同学：你好！这是一次社会心理调查，不需要填写姓名，只需要诚实的回答，谢谢你的配合！一、基本信息1．年龄：2．家庭住址：省3．性别：①男②女□4．专业：5．年级：①08级②07级③06级□6．层次：①七年制②五年制/四年制本科③高职④卫校□7．生源地：①城市②乡镇③农村□8．您父亲的文化程度是：①小学以下②小学③初中④高中、中专⑤大专、本科⑥研究生及以上□9．您母亲的文化程度是：①小学以下②小学③初中④高中、中专⑤大专、本科⑥研究生及以上□10．您家庭每月给你的生活费：①300元以下②300~500元③500~800元④800~1000元⑤1000元以上□

2、二、吸烟情况11．你吸烟吗？①吸   ②不吸（请仅回答17~19题）     ③偶尔□12．你认为吸烟的好处：①提神   ②解忧.解闷    ③更酷  ④为了社会需要□13．你从什么时候开始吸烟？岁 ①小学       ②初中     ③高中     ④大学□14．什么原因开始抽烟？〔可多选〕①受朋友、家庭、同学影响②喜欢的偶像抽烟，从模仿开始③仅仅是好奇、时尚，喜欢抽烟的感觉④受了挫折⑤受了负面情绪的影响15．平均一天几根？①1      ②1~5     ③5~10④10支以上□16．如果你想过戒烟，你认为什么方法比较有效〔可多选〕①靠朋友和同学监督②将大部分时间用在别的地方转移注意力③丢

3、掉所有的香烟、打火机等与香烟有关的东西④烟瘾上来时用口香糖或其它东西代替⑤拒绝香烟的引诱，提醒自己不能回头17．你怎样看待大学生吸烟？①正常   ②太早了   ③不应当   ④反感□18．你是不是对二手烟反感？①是的，危害很大           ②无所谓□19．你赞同女性吸烟吗？①赞同       ②不赞同       ③无所谓□三、行为与态度20．信念与态度测试：（你认为正确请在括号中填“Y”，错误填“N”）①你是否认为吸烟是一种不良习惯？（ ）②你是否认为以香烟搞交际的社会风气不好？（    ）③你是否认认为在公共场所吸烟是不道德的行为？（   ）④你是否认为有责任劝告你的亲友不要吸烟？

4、（   ）⑤你是否认为吸烟会造成吸烟者经济上的浪费？（  ）21．行为测试：（你认为正确请在括号中填“Y”，错误填“N”）①你是否曾劝说他人不要吸烟？（    ）②你是否曾劝说他人不要在公共场所吸烟？（   ）③当你在被吸烟环境里，你是否采取措施使自己呼吸新鲜空气？（   ）（不吸烟的读者只回答案1.2.3题）④你是否已戒烟?(  )(回答”Y”的不需回答后面的问题;回答”N”的请接着答完后面的问题.)⑤你是否注意不在公共场所吸烟?(   )⑥你是否克制自己尽量少吸几支?(   )⑦你吸烟时是否注意不将烟气吸入太深?(   )四、健康状况22．在过去一年中你有哪些病症（可多选）：①感冒 ②气管

5、炎 ③肺炎 ④失眠 ⑤头痛    ⑥高血压  ⑦记忆力下降   ⑧注意力不集中23．在过去的一年中有多长时间感觉身体不好，影响学习：①没有②小于1个月  ③1~3个月         ④3~6个月   ⑤6个月以上  □调查员：调查日期：□□□□年□□月□□日