谵妄的识别与处理-北大六院吕秋云老师.ppt

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1、谵妄的识别和处理北京大学第六医院吕秋云谵妄是一种在所有卫生保健机构的患者中很常见的复杂的神经精神障碍，尤其常见于老年患者和那些已经存在脑损伤或认知损害的患者。谵妄的一般特征是认知功能的普遍受损，尤其是定向力和注意损害，也涉及一系列非认知症状，包括运动行为、睡眠觉醒周期、思维、语言、知觉和情感症状。其特征为急性起病（数小时到数天），病程波动（症状在24小时的周期内起伏），通常夜间恶化之前会有2-3天的前驱期，表现为不适、坐立不安、注意困难、焦虑、易激惹、睡眠障碍和梦魇。由于其广泛的认知和行为症状，谵妄曾被称为急性器质性脑综合征和急性脑衰竭。1．概念既往被称为“混浊状态”，“急性脑

2、器质性综合征”。一种中等程度或严重的意识混浊，且至少下述四者之一表现明显：（1）错觉或幻觉等知觉障碍；（2）言语不连贯；（3）精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的；（4）短暂而片断的妄想。谵妄是躯体疾病常见的并发症，发生在约10%的普通内、外科患者中，重症监护病房更为多见，约为20-30%。那些“脑储存”降低的老年人，尤其是痴呆早期的患者较易出现。如果没有及时、适当的处理，往往会有较高的死亡率。用于表示谵妄的术语急性脑衰竭大脑功能不全器质性脑综合征急性脑综合征意识混乱状态创伤后遗忘伴精神病的急性脑综合征精力困难反应可逆性脑功能紊乱急性痴呆脑病可逆性认知功能紊乱

3、急性器质性精神病外因性精神病可逆性痴呆急性器质性反应传染性耗竭精神病可逆性中毒性精神病急性器质性综合征重症监护室精神病中毒性意识混乱状态急性可逆性精神病代谢性脑病中毒性脑病急性继发性精神病梦样状态发生率人群发生率（%）住院的躯体疾病患者10-30住院的老年患者10-40肿瘤患者25AIDS患者30-40术后患者10-51临终患者>80共患大脑结构性疾病患者>812．临床特点1)定向障碍：时间和地点定向障碍非常普遍，在相对清晰的间歇期会出现波动。人物定向障碍通常发生在对医生或护士，较少发生在亲近的家庭成员身上，自我定向障碍罕见。谵妄的患者常确信其在一个熟悉的环境中如家里的一个房间

4、而不是医院中。2)注意缺陷：保持注意方面存在障碍，通常注意力容易转移或难以集中。3)记忆损害：短期和长期记忆都受损。从谵妄中恢复后，一些患者对整个过程失去记忆，部分患者对某些经历会有岛状记忆。这些经历通常是负性的记忆，因此应向患者保证谵妄是一过性的，在躯体疾病的患者中非常普遍。4)认知障碍：谵妄患者经常出现认知错误，通常是错觉或幻觉，有时也会出现视物变形症或妄想性错认。错觉和幻觉可以是听觉或视觉的，但后者更为常见，因而当其发生时提示器质性可能。幻触、幻味、幻嗅较为少见。幻觉可以是简单的视幻觉或复杂的幻觉。震颤谵妄典型的表现是常与生动形象的视幻觉或错认相联系。错觉或幻觉，恐怖性的

5、，且形象生动逼真的幻视为特征5)思维和语言障碍：常有思维形式的障碍，言语散漫、不连贯，片段的妄想，常见被害妄想。被害观念可以导致暴力行为，以及对工作人员造成意外的伤害。6)情感不稳：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快7)精神运动性精神运动障碍：高活动性--患者表现为激越、高警觉性和精神运动的高活动性。低活动性--表现情感淡漠、嗜睡，常被误诊为“抑郁”。混合性--8）睡眠/觉醒周期紊乱：非常普遍，从失眠到24小时内睡眠觉醒周期完全解体伴随白天和夜间片断的小睡或昏昏欲睡不等。夜间外部线索的减少会增加定向障碍或偏执而导致激越，表现为夜间症状加剧。恢复正常的睡眠周期是治

6、疗的主要目标。9)躯体检查没有谵妄的特异性体征。10)脑电图异常：可表现为广泛的脑电基础频率的减慢2．2病程特点突然/急性起病，一般从几小时到几天，波动性，有不规则的间歇期，症状常有昼轻夜重的特点。持续时间通常为一周，极少超过6个月。3-高风险人群老年（通常有痴呆和躯体共病）儿童CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染）术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）烧伤酒精、药物依赖低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征以及肝功能不足4病因多种病因可以导致谵妄的发生。另外，高龄、焦虑、感觉刺激过多或过少、药物依赖以及各种类型的脑损害更易发生。常见的病因如下：1)药物中毒

7、和撤药：酒精、抗胆碱能药、镇静催眠药、皮质醇、洋地黄、抗癫痫药、阿片、左旋多巴、多巴胺能激动剂、毒品、重金属、农药（有机磷）、工业毒物、一氧化碳、合并使用的药物种类太多2)酒精、阿片和具有镇静作用的抗焦虑药物等的撤药反应3)代谢紊乱：尿毒症、肝功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、电解质紊乱（尤其是低钠血症、高钙血症）、脱水、严重贫血4)内分泌：低血糖、糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷、Cushing综合征、甲状腺功能减退、甲亢、垂体功能减退5)系统感染：尿路感染、感染性心内膜炎、肺炎、败血症6