谵妄的识别及处理

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1、谵妄的识别及处理吴海龙2010-12-14hailongwu@sina.com神经内科对意识障碍的描述清醒嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷精神科对意识的描述意识一般地可以看成是觉醒状态下的觉知，包括对客体的觉知和把自己与其他个体及特体相区别的觉知，马克思把意识规定为我与非我的关系，也可以说意识是人类所特有的个体与环境关系的一种特殊反映形式。意识分类人们对客观环境的认识（周围环境意识）对主观自身的认识（自我意识）周围环境意识障碍清晰度：嗜睡、意识混浊、意识错乱、昏迷范围：蒙胧状态、走动性自动症（梦游症、神游症）内容：谵妄

2、状态、梦样状态自我意识的认识与障碍存在意识－－人格解体能动性意识－－人格转换同一性意识－－交替人格统一性意识－－双重人格或多重人格界限意识－－现实解体谵妄的定义指患者对环境定向能力丧失，对周围刺激可出现错觉、惊恐或冲动等不正常行为。但对呼唤有反应，回答正确或不正确。与嗜睡相反，睡眠时间可明显减少。在我院最常见的谵妄状态药源性(VPA、Li)酒精戒断症状器质性电休克治疗后，患者尚未完全清醒前谵妄的五要素突发意识障碍注意障碍认知障碍病程波动谵妄的亚型活动过度活动减少类型警觉性增高警觉性降低激越昏睡，冷漠症状幻听思睡妄想

3、退缩过度觉醒迟缓病因药瘾，戒断或药物副反应脑病（肝、肾、缺氧或新陈代谢疾病）病理学大脑新陈代谢正常或升高大脑新陈代谢减少EEG：快或正常EEG:传播减慢GABA系统活动减少GAMA系统过度刺激谵妄谵妄在住院病人中有多常见？谵妄在住院老年病人中有多常见？谵妄在终末疾病中有多常见？流行病学伴有躯体疾病的住院患者：10-25%伴有躯体疾病的老年住院患者：50%外科疾病住院患者：60%终末疾病中多达85%危险因素哪些危险因素是可逆性最大的？哪些危险因素是可逆性最小的？谵妄的危险因素可逆性最大的--脱水--药物（尤其是鸦片剂

4、，类固醇，抗胆碱能的，抗帕金森药，抗生素和类交感N药）--药物中毒/戒断--电解质不平衡可逆性为可变的--脱氧--感染（尤其是HIV/AIDS）--最近的手术--创伤可逆的性最小的肝肾衰竭老年预先存在CNS疾病或认知损害常常与谵妄混淆的其他精神科状态有哪些？区别谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆障碍特征症状病程谵妄意识水平波动定向力障碍，幻觉，激越，注意力损害急性发病痴呆记忆损害定向力障碍，激越，淡漠慢性发病，进展性精神病性障碍现实检验能力缺陷社会退缩，淡漠常常慢性发病，有前驱症状抑郁悲伤，兴趣和愉悦感丧失动力/热情障碍；

5、无望感和无价值感；自杀念头单次发作或反复发作表现症状：患者常常表现“迷惑”精神状态急性改变，病程波动表现出谵妄的风险因素检查：MMSE可能波动CAM（意识障碍筛查量表）筛查量表（或其他谵妄筛查）阳性意识障碍评估方法（CAM）1）急性发作或波动病程2）注意障碍3）思维混乱（定向力障碍）4）意识水平改变※如果1和2加3或4中任一表现强烈考虑谵妄强烈建议做什么实验室检查？什么是可选的？进一步评估：实验室检查第一步：电解质，葡萄糖，肝肾功能和血常规心电图尿药检（如果可能的话）第二步：胸片血气分析头颅影像学检查脑脊液检查处理

6、谵妄的三个步骤是？一般处理确定潜在的病因，重点放在最可逆的病因常常使用非药物性的方法有不能控制的症状，可能给患者或他人带来危险时，考虑药物性方法哪些非药物方法可能对谵妄患者有益？非药物方法认知刺激、视觉和言语环境管理（安全监控，允许眼镜和助听器）大小便照料促进睡眠动员营养和液体支持控制谵妄症状的一级药物有哪些？抗抑郁药抗精神病药镇静催眠药药物处理方法类别名称常规大约每天的剂量范围神经阻滞剂氟哌啶醇0.5-5mg/每2-12h,po.iv.sc.im.氯丙嗪12.5-50mg/每4-12h,po.iv.im.奥氮平2

7、.5-10mg/每12h,po.利培酮1-3mg/每12h,po.苯二氮卓类药物劳拉西泮0.5-2.0mg/每1-4h,po.iv.im.麻醉药异丙酚10-70mg/小时iv.渐加到200-400mg/h药物处理方法轻度（静坐不能，震颤，不安）0.25mg-2mg氟哌啶醇po,im,或iv中度（踱步，粗大震颤）2-4mg氟哌啶醇po,im,oriv重度（好斗的，潜在的自我伤害）4mg氟哌啶醇iv抗精神病药物的潜在风险QTc间期延长>470毫秒镇静，焦虑和加重认知损害手抖和步态不稳定可能高凝结状态导致血管栓塞，脑血管

8、意外药物交叉作用可以考虑的药物但尚缺乏有效的证据镇静催眠药（除了严重的激越病人的控制以外）抗抑郁药精神兴奋药胆碱酯酶抑制剂总结谵妄在躯体疾病和外科疾病患者中常见预后差，除非很快发现潜在的病因并且迅速干预治疗包括找到病因，保证病人安全和需要时使用抗精神病药31谢谢！