STEMI血运重建治疗原则与流程

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1、STEMI血运重建治疗原则与流程---李建平背景*冠心病是目前世界范围内致死与致残的主要原因之一*在美国，美国约有900万人发生心肌梗死--社区人群；发病后第一个月死亡率甚至高达50%，其中半数死于发病后2小时内。--住院患者；未接受再灌注治疗死亡率约15%；接受再灌注治疗死亡率4-6%*我国；每年新发心肌梗死至少50万，现患心肌梗死至少200万人。2007年冠心病死亡约为45-65/10万人。时间就是心肌，就是生命0-0.5hrs预防梗死0.5-2hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处2-6hrs心肌挽救降低，IRA开通的益处>6hrs基本不挽救心肌，但有IRA开通的益处STEMI治

2、疗目标早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！STEMI治疗原则尽可能缩短症状发作至就诊时间尽可能缩短就诊至治疗时间尽可能选择充分、持续开通IRA的血运重建方式单纯溶栓与直接PCI的优劣溶栓不足（Weekness）血流TIMI3比例60%再梗死发生率-4%卒中总发生率-2%ICH发生率<1%优势（Strengthness）任何地点（院前）适合时间所有医生无时间延迟大规模临床实验证实直接PCI（Strengthness）血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率<2%卒中总发生率-1%ICH发生率-0.2%不足（Weekness）受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟（>1h）

3、STEMI治疗的挑战时间资源缩短AMI发病至血运重建的时间加大宣传力度，动员社会力量，倡导有胸痛到医院、找医生的概念建立社区急性心肌梗死救治绿色通道缩短AMI发病至血运重建的时间有条件的医院建立胸痛门诊或成立胸痛中心，建立或完善胸痛的诊疗流程建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛热线导管室24小时全天侯开放成立训练有素急诊介入治疗小组我国STEMI再灌注治疗状况北京市STEMI急诊救治现状的多种新注册研究；-北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80。9%-其中15.4%接受了溶栓治疗，65.5%接受了急诊介入治疗-平均开始溶栓时间（door-tr-needle，D2N）为83分

4、钟，入门-球囊时间（door-to-baloonD2B）为132分钟-只有7%接受溶栓患者D2N时间<30分钟，只有22%的患者D2B时间<90分钟溶栓还是转运PCI？PCI导致的时间延迟是决定死亡率的关键因素药物-介入溶栓（或联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）作为初始的再灌注治疗手段溶栓后尽快被送往可以实施PCI的医院2008ESC指南建议PCI应在溶栓后3-24小时完成溶栓治疗适应症发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治疗；患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩

5、张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60分钟，且就诊至球囊扩张时间>90分钟者应优先考虑溶栓治疗；对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗；对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高>0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗溶栓治疗禁忌症既往任何时间脑出血病史脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；慢性、严

6、重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmhg或者舒张压≥110mmhg）溶栓治疗禁忌症痴呆或已知的其他颅内病变；创伤（3周内）或者持续>10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；近期（4周内）内脏出血；近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）妊娠活动性消化溃疡；目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）直接PCI适应症1类推荐如即刻可行，D2B时间小于90分钟，对症状发作12小时之内的STEMI或伴有新出现或可能新出现的左束支传导阻滞的患者应进行直接PC

7、I（LeveIA）；年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌症和（或）不适合行有创治疗（LeveIA）;症状发作<12h，伴有严重心功能不全和（或）肺水肿（KillipⅢ级）的患者应行直接PCI（LeveIB）直接PCI适应症Ⅱa类推荐有选择的年龄≥75岁、在发病36h内发生心源性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意