胸主动脉瘤外科治疗进展

《胸主动脉瘤外科治疗进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、胸主动脉瘤外科治疗进展中国人民解放军胸心外科研究所第二军医大学长海医院胸心外科徐志云1、胸主动脉夹层外科治疗2、升主动脉瘤外科治疗3、弓部动脉瘤外科治疗4、降主动脉瘤外科治疗主要内容第一部分胸主动脉夹层外科治疗进展胸主动脉夹层的分类和分型急性夹层起病2周内慢性夹层起病超过2周StanfordA型和B型DeBakeyⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型（Ⅲa、Ⅲb）Svensson分型急性夹层的处理控制BP100~120mmHgB-blockerI.V.或O.P.Niprideiv或加钙拮抗剂镇痛通便明确诊断和分型主动脉瓣返流、心肌缺血分支血管灌注不良表现急性夹层的影像学诊断方法ⅠⅡaⅡbⅢ1心脏

2、超声或TEE□2CT检查□3MRI检查□如血循环不稳定□4血管造影a为明确内脏动脉灌注不良，以指导介入治疗□b血循环等稳定者□c术前常规作CA造影□d血循环不稳定者□5血管内超声检查□如为指导介入治疗□慢性夹层的影像学诊断方法ⅠⅡaⅡbⅢ1MRI检查□2心脏超声或TEE□3CT检查□4血管造影检查a用于指导介入治疗□b术前诊断□c明确夹层范围□5血管内超声检查用于指导介入治疗□急性夹层破裂的危险指标心包积血或积液胸腔积血或积液（左侧）纵隔血肿胸主动脉旁血肿或积血>50%的患者死于破裂一、急性A型夹层的外科治疗手术治疗原则急诊手术手术治疗目的防止夹层破裂急性主动脉瓣返流急性CA缺

3、血征消除升主动脉或弓部内膜破裂口急性A型夹层的手术技术1、体外循环建立股动脉插管——脑部灌注不良左或右腋动脉插管——减少灌注不良征的发生便于术中DHCA+SCP的应用注意：超声检查弓部夹层情况、桡动脉搏动情况2、远端开放吻合技术（opendistalanastomosis)内膜破口可位于升主、弓部（30%）和降主A近端急性A型手术治疗目的之一要消除升主和弓部内膜破口，变A型为B型或消除整个夹层必须采用DHCA加强脑保护，应该应用RCP或SCP3、急性A型夹层近端的处理瓣膜、瓣环和瓣膜基本正常，无AR仅置换升主A瓣膜、瓣环和瓣窦基本正常，有急性AR（50%）主动脉瓣悬吊+升主A置

4、换瓣膜结构和功能异常，瓣窦基本正常AVR+升主A置换瓣膜结构和功能正常，但瓣窦扩大明显Bentall手术或Cabrol’s手术保留主动脉瓣手术有争议马凡综合征合并急性夹层Bentall手术，保留主动脉瓣手术？急性A型夹层近端处理技术难点冠状动脉开口处内膜撕裂Bentall时钮扣外加毛毡圈夹层撕裂至左、右冠状动脉最好用GRF胶，加用两侧毛毡条主动脉瓣悬吊确实、可靠防止根部吻合口出血根部难治性出血，用Cabrol手术GRF胶4、置换人造血管的范围既往绝大多数仅换升主A手术简单、无需DHCA，手术时间短A型夹层弓部30%有破口阻断升主A造成新的破口术后死于脑部并发症多手术死亡率20~

5、40%是动脉瘤外科中最具挑战性技术目前主张和观点破口在升主：仅换升主破口在弓部小弯或前壁：升主+半弓或全弓破口在弓部大弯侧：升主+全弓，或破裂口修补同时有降主近端破口：升主+全弓+象鼻技术（手术死亡率近年降至<10%）升主+半弓+腔内支架术升主+半弓+破口修补术急性A型夹层手术效果NO换弓保瓣Bentall死亡率KirschM（法）（2001）16018.8%81.3%11.9%27.5%Westaly（英）（2002）9532.6%85%6.3%5.3%EhrlichMP（澳）（2002）12070%——24.2%TakaharaY（日）（2002）37100%——8.1%K

6、azuiT（日）（2002）13085%33.115.419.1%ElefteriadesJA（2002）5760%——14.0%急性A型夹层术后远端假腔方法远端假腔残留acheraJ（1981）换升主83%ErginMA（1994）换升主47.3%AndoM（1994）换升主+全弓39.4%Takahara（2002）换升主+全弓+象鼻26.5%二、慢性A型夹层外科治疗手术指征升主A（含假腔）直径≥5.0cm马凡者则为≥4.0cm合并有中度以上AR原则上尽早手术治疗手术技术手术范围更趋于扩大破口位于弓部或合并有降主者全弓+象鼻手术或+腔内支架术慢性Ⅱ型夹层伴血栓者应直接在DH

7、CA下切开升主尽可能保留主动脉瓣远端夹层处理应慎重肋间动脉、肾动脉等来源于假腔应作内膜切除开窗长海医院资料(2000.4-2004.10)A型夹层62例急性A型28例慢性A型34例手术方法：DHCA3例DHCA＋RCP53例DHCA＋SCP6例DHCA18～75min（47.2min)62例A型夹层手术方式单纯升主置换4例（死亡1例）升主＋半弓38例（死亡2例）升主＋全弓＋象鼻9例升主＋半弓＋弓部破口修补4例升主＋半弓＋降主破口修补4例升主＋半弓＋降主支架植入3例（死亡1例）同期手术：AVR