胸腰椎结核的外科治疗进展

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1、胸腰椎结核的外科治疗进展【关键词】结核，脊柱；外科手术　　目前，一度得到较好控制的结核病流行重新加剧，中国是全球结核病高负担国家之一，结核病人数居世界第2位［1］，骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中约一半累及脊柱，其中又以胸腰椎结核最为常见。有证据表明随着获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的流行，使防治结核病的形势更加严峻［2］，如同肺结核一样，胸腰椎结核近年的发病率也存在明显上升的趋势，应引起高度重视，笔者就近年来胸腰椎结核外科治疗的有关进展作一综述。　　1胸腰椎结核治疗原则　　脊柱结核是结核杆菌全身感染的局

2、部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗，包括：全身治疗(休息、营养、一般支持疗法)、局部制动、药物化疗及外科治疗等。化疗应遵从早期、规律、全程、适量、联用的原则并强调全程督导。１９８２年国际防痨协会／世界卫生组织研究小组主张将异烟肼（ＩＮＨ）、利福平（ＲＦＰ）、吡嗪酰胺（ＰＺＡ）、链霉素（ＳＭ）、氨硫脲（ＴＢ１）、乙氨丁醇（ＥＭＢ）列为抗结核的主要药物。我国骨关节结核的标准化疗方案［3］：INH、RFP、EMB和SM联合应用。强化治疗3个月后停用SM，继续用INH、RFP、EMB6～15个月（即3SHRE/6～1

3、5HRE），总疗程9～18个月。标准化疗方案在脊柱结核的治疗已取得了确切的效果，但其固有的缺点是疗程长，用药量多，病人常不易坚持。而短程化疗是肺结核化疗新的里程碑。在肺结核的治疗中，小于6个月的化疗方案都是超短程化疗方案［4］。近年超短程式化疗方案公认为4～5.5个月［5］，采用以2SHRZ/4HR为基础的2SHRZ/xHR平均4.7个月的超短程化疗方案，肺结核涂阳转阴率达98.3%。随访2年细菌复发率仅为1.9%［5］。王自立等［6］采用超短程式化疗方案及手术治疗38例脊柱结核，经4.5个月的化疗，随访时无一例

4、再手术，畸形纠正满意，植骨愈合，认为超短程化疗不仅在脊柱结核治疗中可行，而且应比肺结核的疗效更好。其原因是脊柱结核的治疗较肺结核治疗多附加手术治疗，手术清除了结核病灶，药物更容易控制病变。　　由于有效抗结核药物的增多及化疗理论的进展，对此病的手术指征问题存在不同见解［7，8］，Pattison［9］对85例伴截瘫的脊柱结核患者使用化疗，其截瘫恢复率达85%。英国医学研究会(BritishMedicalResearchCouncil，MRC)曾开展了大规模的临床对照研究，15年随访结果表明：对患者单行非住院化疗其远

5、期治疗满意率可达87%，住院卧床休息、佩带支具、行病灶清除术意义不大，而“香港手术”(前路病灶清除、自体骨植骨融合术)可明显缩短病灶骨性融合时间、减少后凸畸形，但对提高治愈率无明显帮助［10］。　　Boachie-AdjEi等［11］认为MRC在病例纳入标准中将中、重度神经功能受损、椎体受累大于或等于3个者排除在外，对结论有一定影响；疗效评定中未将后凸畸形问题考虑在内，而单用化疗组后凸畸形明显较“香港手术”组严重。Upadhyay等［12］也强调积极手术对预防、纠正后凸畸形有重要意义。Moon［13］认为对早期因

6、脓肿压迫引起的神经功能损害，手术与否对疗效影响不大，但对病情进展或伴畸形的患者，保守治疗即使可成功治愈截瘫，也需长期卧床，而采用手术则能较快改善功能，且疗效确切，故对此类患者应积极手术。　　现普遍认为应根据患者的具体病情制定个体化的治疗方案。Rezai［8］认为是否手术应参考以下方面：骨破坏的部位及程度、脊柱畸形及稳定性情况、神经功能受损严重度、病人免疫力及细菌的耐药性、医院条件和技术等。对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术。同时他认为，病灶清除对伴免疫受损、有耐药性的患者是很

7、有帮助的。吴启秋［14］详细归纳了手术的相对、绝对适应证，认为早期骨关节结核的治疗应如肺结核一样以保守治疗为主，较晚期患者则应积极手术。　　2术式选择　　瞿东滨等［15］报道可根据术前MRI、CT及X线检查等影像学资料，明确结核病灶范围、破坏程度、后凸角度、脊髓压迫及合并脓肿情况，初步判断结核破坏及手术可能造成的脊柱稳定性改变，选择相应的外科治疗术式。　　2.1单纯病灶清除术应用于脊柱稳定性无明显破坏的病例，影像学表现为椎体形态基本正常，无明显椎体塌陷及神经损害表现，但合并有椎旁脓肿、腰大肌脓肿或髂窝脓肿，病灶清

8、除后脊柱稳定性无明显改变。　　2.2病灶清除并植骨融合术应用于脊柱稳定性部分破坏的病例，影像学表现为结核病灶局限，椎体破坏不重或偏于一侧，无后凸畸形，病灶清除后出现部分骨缺损，脊柱稳定性有部分破坏，需要植骨重建。　　2.3病灶清除、植骨融合并内固定术应用于脊柱稳定性被显著破坏的病例，影像学表现为椎体前、中柱均有明显破坏、椎体塌陷、后凸畸形或椎管内占位，彻底清除病灶后脊柱稳