项目资金申请表格

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1、二、企业基本情况法人代码□□□□□□□□□所在地代码□□□通讯地址邮编注册时间E-mail企业法人代表人情况姓名性别出生年月最高学历身份证号码电话（含区号）联系人电话传真开户银行帐号信用等级注册登记类型□□01国有企业02集体企业03股份合作企业04联营企业05有限责任公司06股份有限公司07私营企业08港、澳、台商投资企业09外商投资企业99其他企业行业代码□□□□□注册资金万元其中外资(含港澳台)比例%职工总数人其中大专以上人员人其中研究开发人员人中层以上管理人员总数人其中大学本科以上人员数人上年度企业总收入万元上年度企业净利润万元上年

2、度产品销售总额万元上年度企业交税总额万元上年度工业增加值万元上年度企业创汇总额万美元上年末企业总资产万元上年度企业技术开发经费支出额万元企业特性□□□□□（请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项）1认定的高新技术企业3大专院校办的企业4科研院所办的企业5留学人员办的企业６科研院所整体转制企业7国家高新区内的企业8国家创业服务中心内的企业9其他主要产品名称占企业销售收入总额比例1．％2．％3．％三、项目基本情况项目起始时间年月项目计划完成时间年月项目负责人性别出生年月最高学历技术领域□□01电子与信息02生物、医药03新材料04光机

3、电一体化05资源与环境06新能源、高效节能09其他高技术技术来源□1自有技术2产学研合作开发技术3国内其他单位技术4引进技术本企业消化创新5国外技术项目现处阶段□1研发阶段2中试阶段3批量（规模）生产项目主要优势□□□（按优势大小选择下列三种情况填入空格内）1市场发展前景很好2产品或工艺创新性突出3经济效益显著4社会效益显著5其他项目获专利情况已获专利授权数项其中发明专利数项项目自开展以来已实现指标年均就业人数人累计净利润万元累计资金投入万元累计缴税总额万元累计工业增加值万元累计创汇万美元累计产品销售收入万元市场占有率%项目执行期内计划实现

4、指标新增就业人数人累计净利润万元新增资金投入万元累计缴税总额万元累计工业增加值万元累计创汇万美元累计产品销售收入万元市场占有率%四、项目资金情况近期完成投资额万元其中银行贷款万元计划新增投资额合计万元固定资产投资万元流动资金投资万元计划新增投资来源企业自筹银行贷款财政拨款万元其中创新基金资助万元其他万元申请创新基金类型和金额无偿资助万元贷款贴息万元国家项目匹配万元申请创新基金主要用途□□□（按使用基金额大小选择下列三种情况填入空格内）2研发及中试费用3固定资产购置费用4贷款贴息9与项目直接相关的其他支出五、甘肃省科技型中小企业技术创新基金项

5、目推荐意见表推荐项目名称推荐单位名称推荐单位通讯地址邮编单位负责人推荐联系用传真本项目推荐联系人1联系电话本项目推荐联系人2联系电话项目推荐意见1．推荐项目的申请书、可行性分析的真实性、可靠性评价2．企业经营状况、管理水平及管理者素质及创新能力评价3．推荐项目的竞争优势4．推荐项目存在的问题和主要风险推荐部门意见（公章）年月日