静脉血栓栓塞的预防和治疗

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1、静脉血栓栓塞的预防和治疗2008ACCP-7解读南昌大学第一附属医院心内科郑泽琪内容前言VTE的危险因素外科住院患者危险分层内科、癌症、ICU病人危险分层肺栓塞的临床表现静脉血栓的预防静脉血栓栓塞性疾病的治疗前言静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）包括深静脉血栓（ＤＶＴ）和肺栓塞（ＰＥ），由于两者在发病机制上存在相互联系，目前已将两者作为统一的疾病中国没有关于ＤＶＴ和ＰＥ发病率的大规模调查，国内ＶＴＥ的预防和治疗与国际指南存在很大的差距前言静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）在美国是第３位常见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单纯深静脉血栓（ＤＶＴ）的发病率高达１４５／１０万，伴或不伴

2、ＤＶＴ的肺栓塞（ＰＥ）的发病率高达６９／１０万，８０％ＤＶＴ无临床表现，致死性ＰＥ的病例死亡时只有不到一半得到诊断，ＰＥ的病死率极高，３个月高达１７％前言新指南中ＬＭＷＨ在静脉血栓防治中的地位尤为突出。ＡＣＣＰ－７明确了一些过去模糊和不恰当的概念，如阿司匹林不适合单独用于任何静脉血栓栓塞的预防，溶栓治疗不适用于多数静脉血栓栓塞和ＰＥ患者。静脉血栓的预防和治疗中抗凝药物如华法林的疗程更加明确，并强调抗凝治疗时间应更长，某些病人甚至要终生抗凝。前言血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知，对危险人群的识别和预防性

3、抗凝治疗。前言流行病学研究显示静脉血栓栓塞（VTE）是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡原因。大块PE发生前通常没有先兆VTE的危险因素内在因素　　　　　外部因素高龄　手术　　　　　恶性肿瘤肥胖　创伤（大的或下肢创伤）　肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）吸烟　中心静脉置管　　　既往VTE病史遗传性或获得　　妊娠及产后急性内科疾病性血栓形成倾向　静脉曲张　　　　心脏或呼吸衰竭含雌激素的避孕药或激素　肠道感染性疾病替代治疗肾病综合征卧床、瘫痪骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿外科住院患者危险分层危险分度疾病性质　　　　　其他危险因素低度危险非骨

4、科小手术　　　　　无单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术小于30分钟经尿道手术或其他低危泌尿外科手术膝关节镜中度危险非骨科小手术　　　　　有血管外科大手术大型、开发性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术(40-60岁)创伤、烧伤大型普外科手术(小于40岁)无大型妇科手术、良性疾病外科住院患者危险分层危险分度疾病性质　　其他危险因素高度危险大型妇科手术、良性疾病　有择期脊柱手术恶性肿瘤扩大手术　　无极高危险髋或膝关节置换术髋部骨折择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂）有内科VTE危险明显增加的疾病充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病、活动期癌症、

5、脓毒症、急性神经系统疾病、炎性肠病ＩＣＵ患者ＶＴＥ风险因素ICU之前风险因素ICU可能获得的风险因素近期手术、外伤、脓毒病制动、药物导致的瘫痪或镇静恶性肿瘤、制动、中风、中心静脉置管高龄、心或肺功能衰竭、外科处置、脓毒症VTE病史以及怀孕等。机械通气、心力衰竭肾透析以及内源性抗凝物质的耗竭等。癌症患者VTE的危险因素(一)患者相关因素高龄           种族           并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞）           既往VTE病史          化疗前血小板数量增加         遗传性致栓基因突变癌症患者V

6、TE的危险因素(二)肿瘤相关因素原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）        诊断后的最初3-6月         肿瘤近期转移癌症患者VTE的危险因素(三)治疗相关因素近期接受大手术           正在住院           接受化疗           接受激素治疗           目前或近期接受抗血管再生治疗           目前接受促红细胞刺激因子治疗           留置中心静脉导管肺栓塞血流动力学改变肺栓塞的血流动力学反应主要决定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基本功能状态。肺血管床堵塞50%以上的重症

7、患者可发生右心衰竭、右心排血量下降，继发引起左心排血量下降、血压下降。栓塞前有心肺疾患者，更易引起右心衰竭和死亡。肺栓塞后肺功能改变（1）较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛，增加气道阻力，肺通气量下降，引起呼吸困难。（2）肺栓塞后肺泡表面活性物质减少，肺发生萎陷、肺顺应性下降（3）肺栓塞后肺泡，栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，发生肺内分流，致肺通气/灌注比严重失衡。肺栓塞后肺功能改变肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态。基本有四个临床症侯群（1）急性肺心病