静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识.doc

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1、静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识屮国医师协会循证医学专业委员会胡大一孙艺红前百静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见，在美国和欧洲发病率为下分么一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%0无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重

2、在预防。1=1前屮国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调奇国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差趾迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓赛性疾病的防治现状。静脉血栓栓塞的预防流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因乙一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，70-80%在死亡前根木没有考虑到PE的可能。静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危

3、险因素通常混和存在。例如，僦关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术麻需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生VTE的高度危险。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。对于住院病人应常规VTE危险因索的评价并针对性的采取预防措施。VTE的危险因素，见下表。表-1VTE的危险因素内在因素高龄肥胖外部因素恶性肿瘤肿瘤治疗(激索、化疗或放疗)手术创伤(大的或下肢创伤)吸烟屮心静脉插管既往VTE病史遗传性或获得性血栓静脉曲张急性内科疾病形成倾向妊娠及产后心脏或呼吸衰竭含雌激素的避孕药或激素替代肠道感染性疾病治疗、选择性雌激索受体调节药肾病综合征卧床、瘫痪骨髓异常增生

4、综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿危险分层预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质和患者白身的因素等。外科住院病人影响外科手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因索，根据上述因索对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。见表-2表-2外科住院病人危险分层危险分层疾病性质其他危险因素*低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术W30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无屮度危险非骨科、小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤有

5、大型普外科手术（〈40岁）无大型妇科手术、良性疾病高度危险大型妇科手术、良性疾病择期脊柱手术有恶性肿瘤扩大手术无极高危险競或膝关节置换术（TKR或TIIR）谶部骨折（HFS）择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂）冇危险因素：VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。合并以下危险因索如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往VTE史或经前径路手术时。内科住院病人VTE除了与手术或创伤等有关外，事实上50-70%W症状的血栓栓塞事件和70-80%致命性PE发生在非手术患者。一般内科住院患者如不预防时有低到屮度发生VTE的危险，无症状DVT的发生率5-7%

6、,且大多局限于下肢远端静脉。但某些严重的内科疾病患者发生VTE的危险明显增加，包括：因充血性心力衰竭（纽约心功能分级III级和IV级）或严重呼吸系统疾病（慢性阻寒性肺疾病恶化）住院的患者，卧床并伴有一个或多个其它危险因素：活动期癌症、静脉血栓栓塞病史、脓毒症、急性神经系统疾病（中风伴下肢活动不便）以及炎性肠疾病等，许多内科患者往往有多种危险因素，也较为复杂。除住院患者外，其他特殊情况，如长途旅行也会增加VTE的危险，飞行时间超过6小时，无论有无VTE的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并口经常进行腓肠肌伸缩；有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂

7、LMWH或磺达肝癸钠。药物预防预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而，大量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝索（LDUH）、低分了量肝索（LMWHX或维生素K拮抗剂(VKA)几乎不增加有临床意义出血并发症的危险，新的抗凝药物如戊糖的证据也越来越多。有很好的证据表明采取正确预防策略能够达到理想的危险/获益和费用/效益。预防血栓策略不仅能改善患者预后，而且还能降低住院总费用。抗血小板药物阿斯匹林等抗血小板药物对减少动脉粥样硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有证据表明抗血小板药物对