静脉血栓栓塞的预防和治疗.ppt

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1、静脉血栓栓塞的预防和治疗深静脉血栓（ＤＶＴ）静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）肺栓塞（ＰＥ），由于两者在发病机制上存在相互联系，目前已将两者做为统一的疾病静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）在美国是第３位常见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单纯深静脉血栓（ＤＶＴ）的发病率高达１４５／１０万，伴或不伴ＤＶＴ的肺栓塞（ＰＥ）的发病率高达６９／１０万，８０％ＤＶＴ无临床表现，致死性ＰＥ的病例死亡时只有不到一半得到诊断，ＰＥ的病死率极高，３个月高达１７％血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知，对危险人群的识别和预防性抗凝治疗

2、。流行病学研究显示静脉血栓栓塞（VTE）是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡原因。大块PE发生前通常没有先兆VTE的危险因素内在因素　　　　　外部因素高龄手术恶性肿瘤肥胖创伤（大的或下肢创伤）肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）吸烟　中心静脉置管　　　既往VTE病史遗传性或获得妊娠及产后急性内科疾病性血栓形成倾向　静脉曲张　　　　心脏或呼吸衰竭含雌激素的避孕药或激素　肠道感染性疾病替代治疗肾病综合征卧床、瘫痪骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿外科住院患者危险分层危险分度疾病性质　　　　　其他危险因素低度危险非骨科小手术　　　　　无单纯下肢损

3、伤良性妇科疾病小手术小于30分钟经尿道手术或其他低危泌尿外科手术膝关节镜中度危险非骨科小手术　　　　　有血管外科大手术大型、开发性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术(40-60岁)创伤、烧伤大型普外科手术(小于40岁)　　　　无大型妇科手术、良性疾病外科住院患者危险分层危险分度疾病性质　　其他危险因素高度危险大型妇科手术、良性疾病　有择期脊柱手术恶性肿瘤扩大手术　　无极高危险髋或膝关节置换术△髋部骨折择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂）有内科VTE危险明显增加的疾病充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病、活动期癌症、脓毒症、急性神经系

4、统疾病、炎性肠病肺栓塞血流动力学改变肺栓塞的血流动力学反应主要决定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基本功能状态。肺血管床堵塞50%以上的重症患者可发生右心衰竭、右心排血量下降，继发引起左心排血量下降、血压下降。栓塞前有心肺疾患者，更易引起右心衰竭和死亡。肺栓塞后肺功能改变（1）较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛，增加气道阻力，肺通气量下降，引起呼吸困难。（2）肺栓塞后肺泡表面活性物质减少，肺发生萎陷、肺顺应性下降（3）肺栓塞后肺泡，栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，发生肺内分流，致肺通气/灌注比严重失衡。肺栓塞后肺功能改变肺栓塞的临床

5、表现肺栓塞的临床表现主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态。基本有四个临床症侯群（1）急性肺心病：突然呼吸困难、濒死感、紫绀、右心衰、低血压、肢端湿冷、见于突然栓塞2个以上肺叶的患者。（2）肺梗塞：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。肺栓塞的临床表现（3）“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状（4）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢、发现较晚，主要表现为重症肺A高压和右心功能不全。肺栓塞的临床表现可能发生了肺栓塞的情况（1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎（2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼

6、吸困难、胸痛、咯血（3）晕厥发作（4）原因不明的呼吸困难（5）不能解释的休克（6）低热、血沉↑、黄疽、紫绀等（7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好（8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影（9）肺扫描有血流灌注缺损（10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等围手术期静脉血栓的预防根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为4个等级进行预防：围手术期静脉血栓的预防（1）低危：无需特殊预防措施，坚持早期持续活动（2）中危：推荐小剂量UFH（5000UBid）或LMWH≤3400U/d围手术期静脉血栓的预防（3）高危：推荐小剂量UFH（5000UTid）或LMWH＞3400U/d（4）极

7、高危：推荐药物（小剂量ＵＦＨ，Ｔｉｄ或ＬＭＷＨ＞３日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者，如大型癌症手术的患者建议出院后继续ＬＭＷＨ预防性抗凝治疗围手术期静脉血栓的预防建议接受大型妇科手术（证据级别１Ａ）、或开放泌尿外科大手术的所有患者预防血栓治疗，使用小剂量ＵＦＨＢｉｄ或Ｔｉｄ（证据级别１Ａ）围手术期静脉血栓的预防接受髋关节置换或髋部骨折手术的患者，建议延长给药时间至术后28～35d(证据级别1A)围手术期静脉血栓的预防创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期(证据级别1C+)。活动