菌阴肺结核病诊疗策略

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1、菌阴肺结核病诊疗策略福建省福州肺科医院陈晓红132750130120591－83568274结核病的的疫情与现状全球形势严峻WHO2009年全球结核病控制报告显示，全球现有结核病患者1370万，每年发病人数为927万，每年死亡人数177万。结核病仍为单一病原菌引起疾病死因的第一位。目前全球有1/3人口即17亿人感染了结核病,每1秒钟就有1人受感染。发病人数占前五位的国家分别为印度、中国、印度尼西亚、尼日利亚、南非。中国形势（七“多”）感染人数多：全国结核分枝杆菌感染率44.5%,受结核菌感染人数约5.5亿，明显

2、高出全球平均感染水平。患病人数多：全国活动性肺结核、传染性肺结核患病率分别为367/10万和122/10万，有活动性肺结核患者约450万，其中传染性肺结核患者约150万。新发患者多：全国每年新发生活动性肺结核患者约145万，其中传染性肺结核患者约65万。死亡人数多：全国每年约有13万人死于结核病。青壮年患病和死亡多：活动性和涂阳患者分别占病人总数的53%和61.6%，占结核病死亡总人数的48%。农村患者多：全国约80%的结核病患者在农村，而且主要在经济不发达的中西部地区。耐药患者多：全国结核病耐药率高达28%。

3、结核病的的疫情与现状耐药结核疫情2009-4-1耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议陈竺部长：2007-2008年全国结核病耐药基线调查显示：我国肺结核病人中耐多药率为8.32%,广泛耐药率为0.68%。据此估算，我国每年新发耐多药（MDR）肺结核患者12万例，80%为农村患者，青壮年患者比例较高，没有性别差异。耐药结核疫情我国的MDR-TB的发病率明显高于全球的平均水平，是MDR-TB的三大国家和地区之一（东欧、中国和伊朗）早期诊断和规范治疗结核病是防止结核病包括耐药结核病疫情加重的重要手段肺结核病诊断

4、要点《临床诊疗指南结核病分册》中华医学会编著人民卫生出版社出版2005菌阳肺结核、仅培养肺结核、菌阴肺结核一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者1、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。2、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次，且胸片显示有活动性肺结核病变。3、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。二、仅培阳肺结核肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰培养结核分枝杆菌阳性。三、菌阴肺结核：肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为：1、具有典型肺结核临床症状和胸部X线表

5、现。2、抗结核治疗有效。3、临床可排除其他非结核性肺部疾患。4、BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。5、支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。6、结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。7、痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。8、肺外组织病理检查证实结核病变。其中1-5项为主要指标，6-8项为参考指标。以影像学诊断为基础的菌阴肺结核患病率/新报告病例涂阳肺结核涂阴肺结核中国（2000流调）中国（2006新）印度（2006新）美国（2006新）德国（2006新）367/10万71/10

6、万107/10万5/10万6/10万122/10万35/10万48/10万2/10万2/10万245/10万（67%）36/10万（51%）59/10万(55%)3/10万（60%）4/10万（67%）流行病学结核病病例发现与诊断困难的原因1、宣传教育力度不够，患者及家属对本病的认识率低。2、内科医生对肺结核病的警觉性低，相当部分医生认为目前结核病发病率很低，而且容易治疗。据调查认为咳嗽是肺结核的可疑症状，并在病历记录中阐明咳嗽症状的性质与持续时间者仅占23.4%(天津)。59.9%的肺结核病人存在确诊延迟(福

7、建社会评价调查)。3、忽略痰结核菌检查，偏重于X线检查。内科门诊肺结核病人仅4.9%查痰，住院也仅为31%(武汉)。县级医院37.5%、市级51.9%、省级25.6%,仅查一次痰占90-95%（福建）。结核病病例发现与诊断困难的原因4、痰结核菌检查检出率偏低。省属医院10%以内，市县级20%以内(福建)。5、治疗、管理不规范。治疗方案不统一、不合理，随意更改方案或停药。病人出院后不转诊，门诊复查无随访，失联系率高。72.1%的可疑症状者没有转诊至结防机构(福建社会评价调查)，70.8%的肺结核病人没有转至结防机

8、构(福建)。菌阴肺结核的诊断是肺结核诊断的难点菌阴肺结核诊断的难点㈠临床症状不典型㈡胸部X线检查受限1、敏感性、特异性低2、低读率达18%，过读率为17%，读片医师间误差率为27～30%，自身前后误差率19～24%。3、不能观察一些细微的病变。㈢细菌学检查阳性率低㈣PPD检查敏感性和特异性差㈤临床常用的辅助检查手段如结核抗体、结核菌PCR等检验不尽人意菌阴肺结核诊断方法的进展㈠细菌学检