美沙酮维持治疗临床常见问题及其处理

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1、美沙酮维持治疗临床常见问题及其处理张锐敏acumenzrm@126.com云南省药物依赖防治研究所国家级美沙酮维持治疗培训中心2009.09.24贵阳我国目前美沙酮维持治疗情况已开诊650个,今年计划累计开诊达700个开诊时间最长5年，最短数月参加治疗人数累计约15万余日服药病人数约10万，减少海洛因需求50kg（2.5千万）维持最长时间者5年最大维持剂量550mg/d（HARRT），最小剂量<5mg/d平均维持剂量50mg/d左右，地区差异不大，门诊间差异大尚未出现过严重的不良反应出现过美沙酮过量的病例（特别是用药第1周内），但没有出现过单纯美沙酮过量中毒死亡的病例合

2、并使用非法物质（海洛因等）和其它药物（安定类）死亡不少见病人保留率与国外相似，平均60-70％左右一、药动学部分引入期给药的药动学规律主观臆断不可取，充分告知非常重要明显起效时间2h，达峰时间4h，峰浓度持续约4左右判断治疗剂量时间：4小时后第二次用药间隔问题：4小时以上美沙酮过量中毒判断：服药后第4－8小时之间（死亡原因分析）个体差异正常代谢型：一日一次服药，大多数快代谢型（峰/谷浓度比值大于2）：日剂量分2次服用（每天给药2次），少数慢代谢型：隔1－3日服药，少数引入期稳态浓度形成时间－5天以上无论每天1次或2次给药，美沙酮达稳态浓度时间均为5天，大剂量或操之过急风

3、险极大向病人讲明道理，最多坚持5天非常重要此期间病人偷吸海洛因可能性极大，应强调不能偷吸或“不能多吸”美沙酮剂量（毫克/日）治疗窗口期剂量增加分次给药高耐受性诱导感应血清美沙酮水平（纳克/毫升）天/半衰期美沙酮药动学参数与临床248疗效判断点美沙酮过量中毒死亡时间段起效时间治疗范围临床常见中毒死亡病例时间段原因：M+H,M+BZ,或H+H+BZ时间（h）耐受性不同美沙酮用法用量不同原有耐受性者（吸毒者）——正在使用海洛因的病人——耐受50mg需10天，耐受100mg需40天——加量过快风险大无耐受性病者（脱毒者）——刚从医院、戒毒所或监狱回来的病人——耐受50mg需20

4、天，耐受100mg需60天——首量及加量过大风险大吸毒者脱毒者美沙酮剂量（mg/天）开始治疗后的天数之前存在耐受之前无耐受麻醉封锁快代谢病人一次与分次给药7h300ng/ml症状较重5h3h50ng/ml无症状用药后持续的时间（小时）美沙酮血浆同一剂量三次给药的血药浓度问题36mg可使自愿者（女性、大学生、无耐受性）昏睡5天——川大华西50－60mg可使正常成年人（未使用过阿片类物质、无耐受性）致死40mg连续使用3天可使正常成年人（未使用过阿片类物质、无耐受性）致死10mg连续使用3天可使正常儿童（未使用过阿片类物质、无耐受性）致死首剂量15－30mg，酌情每2日逐递

5、增剂量5－10mg，虽但不能完全消除戒断症状，但却是安全的致死量每天一次口服的头三天后的血液水平漏服美沙酮引起的血药浓度波动漏服1次，3天难恢复，合并用药可能性大处理方法：弄清海洛因和其它药物（丁丙诺啡、曲马多、地芬诺酯等）使用情况分析原因，评定戒断症状停止使用适当调整剂量，尽快恢复稳定血药浓度稳态血药浓度漏服开始每天一次单纯口服美沙酮期间的血液水平一次漏服后三天的血液水平恢复二、药效学部分美沙酮的作用/特点/现象足剂量（最适剂量）美沙酮时的标准：可理想的控制阿片类戒断症状可控制戒断症状24小时以上可明显的抑制渴求感可明显的减少或消除病人滥用海洛因行为可明显的减少或消除

6、病人滥用镇静催眠药没有欣快感或极弱，同时还能阻断海洛因的欣快作用没有出现明显的不良反应尿吗啡检测阴性病人并不追求大剂量美沙酮，因为：美沙酮的药理学特性——没有期望的欣快感偏见、误解、习惯等——“小毒代大毒”、“更难戒断”等海洛因透过血－脑屏障的速度是吗啡的100倍，欣快感强烈；海洛因作用时间短，4－5小时，波动较大，反复用药可多次获得不同程度的欣快感美沙酮则相反，故欣快感不强烈，反复用药和大剂量使用也无明显的欣快感足剂量的美沙酮可以阻断海洛因的欣快感美沙酮的药理学特性与临床观察（海洛因）功能性状态（美沙酮）功能性状态欣快一般恶心上午下午天数（超量）三种物质强化特性比较N

7、.K.Mello,M.P.Bree,andJ.H.Mendelson,Buprenorphine,Heroin,andMethadone:ComparisonofRelative’ReinforcingProperties/NIDAResearchMonograph49,March1984剂量增加丁丙诺啡海洛因美沙酮每次注射剂量反应/注射（突破点）目前美沙酮维持临床用药特点引入期：第15—30天，特别是前7天剂量从小到大，戒断症状控制不够理想耐受性不明，剂量不可能准确——客观存在病人抱怨，医生担心，病人依从性不好处理不当，医患关系紧张，病