精神科病历书写的要求与示例

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1、精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。2.主诉疾病的主要症状及病程。3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现

2、。(1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。(2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状。(4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。(6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程

3、度。(7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。(1)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。1.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。2.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活

4、经历。（1）母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。（2）出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。（3）生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。（4）学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况：（5）工作情况：表情情况，参加工作的时间及表现。（6）个性特征：性格特点，内向还是外向。（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。（8）月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。（9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。3.家族史（

5、1）家庭成员及其健康情况。（2）家庭经济状况和各成员之间的关系。（3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。(二)体格检查按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简。（三）精神检查1.仪态及一般表现（1）外貌与年龄是否相称。（2）衣着是否整齐，有无过分修饰及异常打扮。（3）举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板。（4）对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。对检查、治疗、护理是否合作。（5）生活是否能自理。2.意识状态（1）定向力①周围定向：指时间、地点、人物定向力。②自我定向：指对自身状态的认识

6、。(2)与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。（3）事后有无遗忘现象。3.感知障碍（1）感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其它异常。（2）知觉障碍：属那一种，出现的时间与性质。（3）感知综合障碍：种类，出现的时间和性质。4.思维障碍（1）思维形式①有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言表达时有无思维异常。③有无逻辑障碍，推理判断是否合理，有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征等。（2）思维内容①有无各种妄想，需确定书何种妄想，内容须仔细记录，如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度，以及其他病理性信念，如强迫观念、超价观念及优势观念

7、。应记录其内容、发展动态，与情感意向活动的关系。①注意力，分主动注意和被动注意。应确定有无增强和减退，是否涣散或适度。5.记忆力（1）记忆力减退①即刻记忆力，告诉病人一个简单问题，让病人立即复述。②近记忆力，让病人回忆近几天活当天所经历的事情。③远记忆力，让病人回忆生平重大事件等。（2）记忆力增强。（3）有无遗忘、错构及虚构6.智能主要靠直接询问病人来获得。7.情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现，以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。（1）占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落，是焦虑还是迟钝、淡漠等。（2）患者的内心情感体验与其他精神活

8、动是否协调。（3）情感反应与周围环境是否协调。（4）情感反应的稳定性和深刻性如何。8.意志活动与行为（1）意